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J Korean Med Rehabi 2018 Jan; 28(1): 33-51  
A Review of the Pain and Function Assessment Instruments for Shoulder Disease Patients in Korean Medicine Clinical Studies Published in South Korea
Published online January 31, 2018
Copyright © 2018 The Society of Korean Medicine Rehabilitation.

Geon-Yeong Lee, Hee-Geun Jo*, Jae-Uk Seol, and Shin-Ae Kim

Chung-Yeon Korean Medical Hospital,
* Chung-Yeon Medical Institute
Correspondence to: Hee-Geun Jo, Chung-Yeon Medical Institute, 64 Sangmujungang-ro, Seo-gu, Gwangju 61949, Korea TEL (062) 371-1075 FAX (062) 371-1074 E-mailjho3366@hanmail.net
Received: November 6, 2017; Revised: November 18, 2017; Accepted: November 22, 2017
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Objectives

The purpose of this study is to analyze the current status of measurement instruments used to evaluate pain and function for shoulder disease patients in Korean Medicine clinical studies published in South Korea.

Methods

5 Korean online databases from January 2007 to July 2017 were used to source articles for the review. Data of pain and function assessment instruments, measurement methods, time point and frequency for shoulder assessment were extracted. And it was analyzed by investigating the frequency of use for each item.

Results

A total of 78 studies met the selection criteria. There were many studies with no description for pain assessment instruments or inconsistent measurement methods. In the function assessment, the frequency of use was low and there were a lot of use of instruments with low validity and reliability.

Conclusions

To develop the objectivity of clinical research, further clinical studies, active use of measurement instruments, and standardization of measurement methods are needed.

Keywords : Pain, Pain Measurement, Shoulder Pain, Korean Medicine, Measurement Instrument, Review
서론

어깨관절은 인체에서 가장 복잡한 해부학적 구조를 갖고 있기 때문에, 다양한 요인과 상황에 영향을 받을 수 있다. 이 때문에 어깨질환에서는 급, 만성의 통증은 물론이며, 상지의 기능장애 및 약화소견 등이 다양하게 발생한다1). 한 코호트 연구에서는 새로 발생한 어깨 통증으로 진단받은 근로자의 30% 이상이 병가를 사용할 것으로 예측된다는 보고가 있으며, 이 같은 어깨질환으로 인한 사회적 손실액은 일개 국가의 조사에서 연간 약 70억 달러로 조사되기도 하였다2,3). 이처럼 어깨질환이 개인과 사회에 엄청난 부담을 안기기 때문에, 관련 의학적 문제를 신속하게 해결하고 업무에 조기 복귀할 수 있도록 하기 위한 임상연구가 지속적으로 요구된다.

임상연구 수행의 가장 중요한 조건으로 신뢰도와 타당도를 갖춘 측정도구(measurement instrument)를 바탕으로 건강상태를 객관적으로 측정하여야 한다는 점을 들 수 있다. 그러나 어깨 질환과 관련된 상태를 잘 반영하는 양질의 측정도구가 충분하게 갖춰졌다고 보기는 어려운 형편이다4). 또한, 어깨질환 관련 다수의 임상시험을 분석한 코크란 체계적 문헌고찰들에서도 동일 질환의 연구에서 채택한 측정도구의 연구간 이질성이 대단히 크다는 점을 지적하고 있다5,6). 이러한 선행연구들의 견해는 어깨질환의 통증과 기능 및 정신적 문제 등 다양한 측정대상을 포괄적으로 반영해낼 수 있는 측정도구 관련 연구가 지속적으로 필요한 상황임을 시사한다7).

경험적 데이터(empiric data)를 양적 결과물로 전환하여 후속연구의 기반이 될 수 있도록 하는 것이 측정도구의 역할이라는 점을 감안한다면, 한의학 연구에 있어서도 양질의 측정도구 도입은 필수적이라고 볼 수 있다. 최근에는 어깨질환을 포함하는 통증질환 영역에 있어 침 등을 비롯한 한의치료의 유효성이 뚜렷하게 규명되고 있는데, 이는 전적으로 적절한 측정도구의 사용을 바탕으로 한 객관적 설득이 있었기에 가능한 성과이다8,9).

따라서 각종 질환에 대한 한의치료의 효과를 확인하기 위한 양질의 측정도구에 관한 논의는 앞으로 보다 관심을 기울여야 할 주제로 생각된다. 저자들은 이와 같은 문제인식하에 국내 한의임상연구에서 사용되고 있는 어깨질환 관련 측정도구의 현황을 조사하고, 현황에 따른 향후 어깨질환 관련 한의 임상연구 측정도구 사용에 대한 지견을 얻을 목적으로 본 연구를 수행하였다.

대상 및 방법

1. 연구대상

본 연구는 2007년 1월 1일부터 2017년 7월 31일까지 국내 데이터베이스에 등록되거나 발간된 연구의 원본 및 초록을 대상으로 시행하였다. 한국전통지식포탈(Oriental Medicine Advance Searching Integrated System, OASIS), 학술연구정보서비스(RISS), 한국학술정보원(KISS), 과학기술정보통합서비스(NDSL), DBpia의 데이터베이스에서 ʻ견통ʼ, ʻ견비통ʼ, ʻ견관절 통증ʼ, ʻshoulder painʼ, ʻshoulder functionʼ을 포함한 논문 및 해당 결과로 찾은 주요 어깨 질환명을 재검색하여 결과를 종합하였다. 이 중 체계적 문헌 고찰을 비롯한 2차 문헌, 임상 연구가 아닌 실험 연구, 어깨 특이적인 증상이 아닌 경우, 측정도구를 사용하지 않은 경우, 경제성 연구, 안전성 연구, 변증 연구 등 기타 연구 주제와 맞지 않는 경우를 제외하였고, 어깨 특이적인 질환은 아니지만 주요 증상이 어깨 통증에 해당하는 경우는 연구에 포함시켰다. 측정도구의 경우 통증과 기능측정 이외에 근력 측정, 삶의 질, 치료 만족도 등을 측정하는 도구는 제외하였다. 2명의 연구자가 각각 검색하여 결과를 취합하였으며, 의견이 불일치할 경우 논의를 통한 합의에 의하여 결정하였다.

2. 연구방법

검색된 논문들을 연도별로 연구형태, 진단명, 사용한 통증 및 기능측정도구, 측정방법, 측정 시간 및 횟수 등으로 분류하여 추출하였다. 그리고 각각의 항목별로 사용된 빈도를 조사하여 분석하였다. 이후에 일정한 기준에 따라 권장될만한 어깨질환 통증 및 기능측정도구를 선정하였다.

결과

1. 문헌조사 및 선별결과

최초로 검색된 연구 316편 중 중복연구를 제외한 후 129편의 연구를 수집하였다. 이후에 전문을 확인하여 체계적 문헌 고찰 3편, 기존 문헌을 대상으로 한 연구 14편, 어깨 특이적인 증상과 관련되어 있지 않은 연구 21편, 연구 주제와 맞지 않는 연구 13편을 제외하였다. 총 78편의 연구가 선정되었다. 연구 선정 및 과정은 다음과 같다(Fig. 1).

Fig. 1.

Flow chart of study selection process.


2. 연구의 특성 및 분석

선별된 연구들은 2007년 7편, 2008년 7편, 2009년 9편, 2010년 10편, 2011년 11편, 2012년 8편, 2013년 2편, 2014년 14편, 2015년 3편, 2016년 7편이 발표되었다. 연구 형태는 무작위 대조 임상연구 3편, 환자-대조군 연구 8편, 증례군 연구 10편, 증례 보고 57편으로 나타났다. 어깨질환에 대한 주요한 진단은 비특이적인 어깨 통증 13편, 유착성 관절낭염(오십견) 10편, 뇌졸중 후유증으로 인한 어깨 통증 9편, 회전근개 파열 6편, 수술 후 통증 5편, 어깨 충돌 증후군 4편, 석회화 건염 4편, 상부 관절와순 전후방 병변(Superior Labrum from Anterior to Posterior lesion, SLAP) 3편, 극상근 건염과 삼각근하 점액낭염이 동반된 경우 3편, 극상근 건염, 근막 동통 증후군, 극상근건 파열, 복합부위 통증 증후군(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS) 각각 2편, 견관절 아탈구, 견갑골 골절, VDT 증후군(Visual Display Terminal Syndrome), 어깨 충돌 증후군과 삼각근하 점액낭염이 동반된 경우, 관절와순 파열, 이두근 건염, 회전근개 질환, 베체트병, 삼각근하 점액낭염, 외상성 어깨 통증, 흉곽 출구 증후군, 다양한 질환을 조사한 연구 각각 1편으로 분류되었다.

측정 시점은 치료 전과 치료 후 2회 측정한 경우가 17편으로 가장 높은 빈도를 보였고, 측정 횟수는 최소 2회부터 최대 24회까지 다양하게 나타났다. 각 연구의 측정 시점 및 측정 횟수는 표에 언급하였다(Table I).

Table I. Pain and Function Assessment Tools and Measurement Methods, Time Point and Frequency from the Articles.

AuthorType of studyDiagnosisPain assessment toolsFunction assessment toolsMeasurement methodsMeasurement time point and frequency
Ko10) et al, 2007Randomized- controlled trialPost-stroke shoulder painVAS* PRSROM
FMMA
VAS: 10-severe pain 0-no pain, overall pain, recent pain
ROM: passive ext. rot¶¶¶
FMMA: use upper limb subscale
Baseline, after 2 weeks 2 times
Kim11) et al, 2007Randomized- controlled trialNonspecific shoulder painVASCSA score§
SPADI
Not reportedBaseline, after 4 weeks 2 times
Nam12) et al, 2007Case-control studyAdhesive capsulitisVASCSA score
SPADI
ROM
VAS: not reported
ROM: abd***, add†††, flx‡‡‡, ext§§§
Baseline, after 1, 2, 3 weeks, after every treatment 5 times
Hur13) et al, 2007Case seriesNonspecific shoulder pain4-grade scaleNot reportedNot reported
Lee14) et al, 2007Case seriesNonspecific shoulder painVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: active abd, add, flx, ext, eversion, inversion
Baseline, after treatment 2 times
Kim15) et al, 2007Case-control studyPost-stroke shoulder painVASROMVAS: overall pain
ROM: passive abd, add, flx, ext, med. rot, lat. rot
Baseline, after 2 weeks 2 times
Lee16) et al, 2008Case-control studyNonspecific shoulder painVAS
SPADI
Shoulder pain subjective symptom toolVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain
SPADI: use pain subscale
Baseline, after 1, 2, 4 weeks 4 times
Lee17) et al, 2008Case reportSupraspinatus tendinitisVASROM Shoulder pain subjective symptom toolVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: active abd, add, flx, ext, int. rot∥∥∥, ext. rot Shoulder pain subjective symptom tool: use musculoskeletal subscale
VAS: Baseline, after 4, 8, 12, 16, 21, 25 days 7 times
ROM: Baseline, after 2, 4 weeks/ 3 times
Han18) et al, 2008Case reportShoulder subluxationVASVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall painBaseline, every day 7 times
Lee19) et al, 2008Case reportPost-stroke shoulder painVASROMVAS: 10-baseline pain 0-no pain, overall pain
ROM: passive abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, every 2 days 14 times
Kim20) et al, 2008Case reportCalcific tendinitisVASSPADINot reportedBaseline, every day 7 times
Lee21)et al, 2008Case reportNonspecific shoulder painVASROMVAS: not reported
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, every treatment 2∼4 times
Kim22) et al, 2008Case reportNonspecific shoulder painVASROMVAS: not reported
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after treatment 2 times
Jeong23) et al, 2009Case reportRotator cuff tearVASROMVAS: not reported
ROM: abd, flx
Unclear 9∼10 times
Yang24) et al, 2009Case reportShoulder impingement syndromeVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, rest pain
ROM: abd, add, int. rot, ext. rot
Baseline, after 1, 2, 3 weeks 4 times
Ahn25) et al, 2009Case reportAdhesive capsulitisVASSPADI
ROM
VAS: 10-pain as bad as it could be 0-no pain, overall pain
ROM: abd, flx, ext
Baseline, every treatment, discharge after 1, 2 months VAS,
ROM: 11 times
SPADI: 4 times
Kim26) et al, 2009Case reportSupraspinatus tendinitis Subdeltoid bursitisVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: passive abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
VAS: baseline, every day 12 times
ROM: baseline, after 6, 11 days / 3 times
Lee27) et al, 2009Case reportCRPS§§VASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
VAS: baseline, every 5 days / 9 times
ROM: baseline, every 10 days / 5 times
Kim28) et al, 2009Case-control studyNonspecific shoulder painVASShoulder pain subjective symptom toolVAS: pressure pain of 5 acupoints (GB21, LI16, SI11, BL12, LI14)Baseline, after treatment 2 times
Moon29) et al, 2009Case reportShoulder impingement syndromeROM
SPADI
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rotBaseline, after 3, 6, 9 treatments 4 times
Kim30) et al, 2009Case seriesAdhesive capsulitisVASSPADI
ROM
VAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after treatment 2 times
Lee31) et al, 2009Case reportScapular fractureNRSROMNRS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after 3, 6 treatments, after treatment 4 times
Lim32) et al, 2010Case reportShoulder impingement syndrome Subdeltoid bursitisVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
VAS: baseline, after 5, 11, 13, 19, 22 days / 6 times
ROM: baseline, after 1, 2, 3 weeks / 4 times
Jang33) et al, 2010Case reportPost-stroke shoulder painVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, pain on movement
ROM: passive abd, flx
Baseline, every week (unclear) 5∼6 times
Kim34) et al, 2010Case reportPost-stroke shoulder painVAS
SPADI
ROMVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain, current pain
SPADI: use pain subscale
ROM: passive abd, flx, ext, ext. rot
Baseline, every day 7 times
You35) et al, 2010Case reportVDT syndrome∥∥VASWOSI**
UCLA scale SPADI
VAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain, current painVAS: baseline, every day 7 times WOSI, UCLA scale, SPADI : baseline, after 2, 4, 6 days 4 times
Lim36) et al, 2010Case reportBiceps tendinitisVAS SF-MPQ††SPADIVAS: 10-worst pain 0-no pain, overall pain, current painBaseline, after treatment, discharge day 3 times
Kwon37) et al, 2010Case reportPostoperative shoulder painVASROMNot reportedVAS: baseline, every day 9 times
ROM: baseline, after 3, 6, 9, 12 days / 5 times
Park38) et al, 2010Case seriesNonspecific shoulder painShoulder pain subjective symptom tool SPADIShoulder pain subjective symptom tool: use musculoskeletal subscaleBaseline, after 4, 8 treatments 3 times
Choi39) et al, 2010Case reportPostoperative shoulder painVASROMVAS: 10-most severe pain 0-no pain, rest pain
ROM: abd
VAS: baseline, after 2, 4, 6, 8, discharge day 6 times
ROM: baseline, discharge day / 2 times
Yeom40) et al, 2010Case reportCalcific tendinitisVASROMVAS: not reported
ROM: abd, flx, int. rot, ext. rot
VAS: baseline, every treatment / 2∼7 times
ROM: baseline, after treatment / 2 times
Jin41) et al, 2010Case reportSLAPVASSPADI ROMVAS: pain on movement
ROM: physical examination
Baseline, after 4, 8, 12, 15, 19 treatments 6 times
Park42) et al, 2011Case-control studyPost-stroke shoulder painVAS PRSROM FMMAVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain, average pain in the previous 2∼3 days
ROM: abd, add, flx, ext, average of 3 times measurements
FMMA: use upper limb subscale
Baseline, after 2, 4 treatments 3 times
Sohn43) et al, 2011Case seriesNonspecific shoulder painVASVAS: overall painBefore treatment, after treatment (unclear) 5 times
Kim44) et al, 2011Case reportPost-stroke shoulder painPRSROMROM: sagittal, frontal, transverse planeBaseline, after treatment 2 times
Kweon45) et al, 2011Case reportAdhesive capsulitisVAS 4-grade scaleROMVAS: overall pain
ROM: abd, flx, ext
Baseline, every day 6 times
Kim46) et al, 2011Case reportSupraspinatus tendinitis Subdeltoid bursitisNRSROMNRS: overall pain
ROM: active abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
NRS: Baseline, every 1∼2 days / 8∼13 times
ROM: Baseline, every 3∼7 days / 3 times
Choi47) et al, 2011Case-control studyNonspecific shoulder painVASShoulder pain subjective symptom tool SPADIVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall painBaseline, after 1, 2, 3 weeks 4 times
Park48) et al, 2011Case reportSLAP¶¶VASROM
UCLA scale
VAS: 10-unbearable pain 0-no pain, rest pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
VAS: unclear / 6∼7 times
ROM: unclear / 3 times UCLA scale: baseline, after treatment / 2 times
Kim49) et al, 2011Case reportCalcific tendinitisVAS SPADIUCLA scaleVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain
SPADI: use pain subscale
Baseline, after 3, 6, 9, 12 days 5 times
Lee50), 2011Case seriesAdhesive capsulitisVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext
Baseline, after treatment 2 times
Lee51) et al, 2011Case reportRotator cuff tearVASROM
UCLA scale
VAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, flx, ext, int. rot, ext. rot
After 2, 3, 4, 5, 6, 7 montds 6 times
Oh52), 2011Case reportSubdeltoid bursitisVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext
VAS: baseline, every 3 days / 9 times
ROM: unclear
Jo53) et al, 2012Case reportPostoperative shoulder painNRSROM SPADINRS: 10-worst imaginable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
NRS: baseline, after 4, 11, 18, 25, 33 days / 6 times
ROM: baseline, every 3∼4 days / 11 times
SPADI: baseline, after 2, 4 weeks / 3 times
Jeong54) et al, 2012Case reportRotator cuff tearNRS Pressure painROMNRS: 10-most severe pain 0-no pain, rest pain
ROM: active abd, flx Pressure pain of humerus: greater, lesser tubercle tenderness (4-likert scale)
Baseline, every 2 days 8 times
Yoo55) et al, 2012Case reportRotator cuff tearVASROM SDQ‡‡VAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain, current pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
VAS,
ROM: Baseline, every day / 9 times
SDQ: Baseline, every 2 days / 5 times
Kim56) et al, 2012Case reportLabrum tearVASROMVAS: not reported
ROM: active abd, flx, int. rot, ext. rot
Baseline, every 1∼2 weeks (various) 7 times
Park57) et al, 2012Case reportRotator cuff tearVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain, pain on movement
ROM: abd, add, flx, ext
Unclear VAS: 8 times
ROM: 7 times
Jung58) et al, 2012Case reportShoulder impingement syndromeNRSROMNRS: overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
NRS: Unclear / 5∼6 times
ROM: baseline, after 4 days, discharge day 3 times
Cho59) et al, 2012Case-control studyPost-stroke shoulder painVASFMMA ROMVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain, average pain in the previous 2∼3 days
FMMA: use upper limb subscale
ROM: passive ext. rot
Baseline, after treatment 2 times
Cho60) et al, 2012Case reportCRPSVASROMVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after 13, 19, 22, 27, 35, 45 weeks 7 times
Lee61) et al, 2013Case reportBehcet DiseaseVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, rest pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after 1, 2, 3, 4 weeks, discharge day 6 times
Lee62) et al, 2013Case reportCalcific tendinitisPRSROM SPADIROM: int. rot, length from C7 level to thumb-reachable levelPRS,
SPADI: baseline, every 2 days / 6 times
ROM: baseline, every day 11 times
Ji63) et al, 2014Case-control studyTraumatic shoulder painVASROMVAS: 10-baseline pain, 0-no pain, overall pain
ROM: abd, int. rot
Baseline, after treatment 2 times
Lee64) et al, 2014Case reportSupraspinatus tendon tearVASROMVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after 2, 3, 4 weeks, discharge day 5 times
Kim65) et al, 2014Case reportSupraspinatus tendon tearVASROMVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, flx
Baseline, every 5∼14 days (various) 3∼5 times
Jo66) et al, 2014Randomized- controlled trialNonspecific shoulder painVASSPADIVAS: 100-unbearable pain 0-no pain (0∼100 scale), overall painBaseline, after treatment 2 times
Jeong67) et al, 2014Case reportAdhesive capsulitisVASSPADI ROM Constant-murley scoreVAS: 10-worst imaginable pain 0-no pain, overall pain, most severe pain in the previous 24 hours Constant-murley score: use ROM subscale
ROM: abd, int. rot test (location of the end of thumb)
Baseline, every day VAS: 12 times SPADI, constant-murley score,
ROM: 10 times
Park68) et al, 2014Case reportAdhesive capsulitisPRSSPADI ROMROM: abd, flx, int. rot, ext. rotBaseline, every day 13 times
Hong69), 2014Case reportAdhesive capsulitisVAS 4-grade scaleROMVAS: overall pain
ROM: abd, add, flx, ext
Baseline, OPD treatment (unclear) 3 times
Heo70) et al, 2014Case reportPost-stroke shoulder painVASROMVAS: not reported
ROM: active, passive abd, add, flx, ext
Baseline, every 5 days, discharge day 14 times
Son71) et al, 2014Case reportPostoperative shoulder painNRSROM SPADINRS: 10-worst imaginable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, lengtd from C7 level to tdumb- reachable level
Baseline, every day 12 times
Lim72) et al, 2014Case seriesVariousNRSROMNRS: overall pain
ROM: abd, flx, int. rot, ext. rot
Baseline, discharge day 2 times
Kim73) et al, 2014Case reportPostoperative shoulder painNRSROMNRS: 10-baseline pain 0-no pain, rest pain
ROM: passive abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, every 2 days 12 times
Lee74) et al, 2014Case reportThoracic outlet syndromeNRSNRS: 7∼10-severe pain 5∼6-moderate pain 1∼4-mild pain 0-no pain, rest painBaseline, after 4, 7, 14, 20 days 5 times
Park75) et al, 2014Case reportSupraspinatus tendinitisVASSPADI ROMVAS: 10-severe pain 0-no pain, rest pain
ROM: abd, int. rot, length from C7 level to thumb-reachable level
VAS,
ROM: baseline, every day / 11 times
SPADI: baseline, after 3, 6, 9 days, discharge day 5 times
Jo76) et al, 2014Case seriesAdhesive capsulitisVASROMVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain
ROM: passive abd, add, flx, ext, pro, sup
Baseline, after treatment 2 times
Lee77) et al, 2015Case reportMyofascial pain syndromeVASShoulder pain subjective symptom toolVAS: 10-severe pain 0-no pain, overall pain, pain on movement Shoulder pain subjective symptom tool: use musculoskeletal subscaleVAS: baseline, every twice a day / 24 times Shoulder pain subjective symptom tool: baseline, every day / 12 times
Yang78) et al, 2015Case reportShoulder impingement syndromeVASROM SPADIVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall pain
ROM: active abd, flx, ext. rot
VAS,
ROM: baseline, every day / 11 times
SPADI: baseline, after 2, 5, 8, 10 days / 5 times
Jo79) et al, 2015Case seriesAdhesive capsulitisVASSPADI ROMVAS: not reported
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after treatment 2 times
Yun80) et al, 2015Case reportSupraspinatus tendinitis Subdeltoid bursitisNRSROMNRS: overall pain
ROM: abd, add, flx, ext
Baseline, every treatment (unclear) 9 times
Oh81), 2016Case reportRotator cuff tearVASVAS: 10-unbearable pain 0-no pain, overall painBaseline, after 6, 7, 8 treatments 4 times
Kim82) et al, 2016Case seriesNonspecific shoulder painNRSSPADI ROMNRS: 10-worst imaginable pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after treatment 2 times
Choi83) et al, 2016Case reportSupraspinatus tendon tearVASROMVAS: 10-most severe pain 0-no pain, overall pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Unclear 4 times
Lee84) et al, 2016Case reportNonspecific shoulder painNRSROMNRS: not reported
ROM: abd
Baseline, after treatment 2 times
Yoon85) et al, 2016Case reportSLAPSPADI ROMROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rotBaseline, after 9, 18 days, discharge day 4 times
Jun86) et al, 2016Case reportMyofascial pain syndromeVASROM SPADIVAS: 10-unbearable severe pain 0-no pain, pain on movement
ROM: active, passive int. rot, length from inferior angle of scapula to thumb
Baseline, every day 12 times
Jeong87) et al, 2016Case reportRotator cuff diseaseNRSROM SPADINRS: 10-most severe pain 0-no pain, rest pain
ROM: abd, add, flx, ext, int. rot, ext. rot
Baseline, after treatment 2 times

1VAS: Visual Analog Scale,

PRS: Pain Rating Scale,

FMMA: Fugl-Meyer Motor Assessment,

§CSA score: Constant Shoulder Assessment score,

SPADI: Shoulder Pain And Disability Index,

NRS: Numerical Rating Scale,

**WOSI: Western Ontario Shoulder Instability Index,

††SF-MPQ: Short-Form McGill Pain Questionnaire,

‡‡SDQ: Shoulder Disability Questionnaire,

§§CRPS: Complex Regional Pain Syndrome,

∥∥VDT syndrome: Visual Display Terminal syndrome,

¶¶SLAP: Superior Labrum from Anterior to Posterior lesion,

***abd: abduction,

†††add: adduction,

‡‡‡flx: flexion,

§§§ext: extension,

∥∥∥int. rot: internal rotation,

¶¶¶ext. rot: external rotation.


통증 측정도구가 사용된 연구는 총 75편이었고 7개의 측정도구가 언급되었다. 시각 상사 척도(Visual Analog Scale, VAS)가 48건으로 가장 많은 비중을 차지하였다. 그 다음으로는 숫자 평정 척도(Numerical Rating Scale, NRS) 12건, 통증 평가 척도(Pain Rating Scale) 5건 등이었고 VAS나 NRS가 사용되었으나 측정 방법에 대한 기술이 없는 경우는 12건으로 전체의 15%에 해당하였다. VAS나 NRS를 사용한 연구에서 10이나 100에 해당하는 숫자가 의미하는 통증에 대한 기술을 살펴보면 ʻ참을 수 없는 통증ʼ이 21건으로 가장 많았고, ʻ가장 심한 통증ʼ 15건, ʻ상상 가능한 가장 심한 통증ʼ, ʻ심한 통증ʼ 순이었다. 내원 당시의 통증을 10으로 설정한 경우가 3건이었고, 보고되지 않은 경우는 23건이었다. 어떤 시점에서의 통증을 측정했는지에 대한 언급이 있는 연구는 총 8편이었다. 현재의 통증이 4건으로 가장 많았고 이전 2∼3일 동안의 통증이 2건, 하루 동안의 가장 심한 통증, 최근의 통증이 각각 1건이었다.

기능 측정도구가 사용된 연구는 총 35편이었고 8개의 측정도구가 언급되었다. Shoulder Pain And Disability Index (SPADI)가 24건으로 가장 많이 사용되었고, 그 다음으로 견통 자각증상 설문 6건, UCLA shoulder rating scale 4건 등이었다. 어깨관절 운동범위(Range Of Movement, ROM)를 측정한 연구는 총 62건이었고 능동, 수동 운동범위에 대한 기술이 있는 연구가 19건으로 각각 8건, 11건으로 나타났다. 운동 동작별로 분류했을 때 가장 다빈도 동작은 외전으로 전체 연구의 71%에서 시행되었다. 그 다음으로 굴곡, 신전, 내전, 내회전, 외회전 순이었다. 기타 사용된 측정도구 및 사용된 빈도, 측정 방법에 대한 자세한 내용은 표에 정리하였다(Table II).

Table II. Number of Measurement Instruments and Methods from the Articles.

 Measurement instruments and characteristicsNumber (%) of trials, n=78
Pain75 (96)
 Total number of measure instruments=7
  Overall pain (VAS)38 (49)
  Pain on movement (VAS)5 (6)
  Rest pain (VAS)5 (6)
  Overall pain (NRS)8 (10)
  Rest pain (NRS)4 (5)
  Pain Rating Scale5 (6)
  Shoulder Pain And Disability Index pain subscale3 (4)
  4-Grade scale3 (4)
 Other (instrument reported in ≤3% of trials)*2 (3)
 No description reported (VAS or NRS)12 (15)
Function/disability42 (54)
 Total number of measure instruments=8
  Shoulder Pain And Disability Index24 (31)
  Shoulder pain subjective symptom tool6 (8)
  University of California-Los Angeles shoulder rating scale4 (5)
  Fugl-Meyer Motor Assessment3 (4)
  Constant Shoulder Assessment score2 (3)
 Other (instrument reported in ≤3% of trials)3 (4)
Range of movement62 (79)
 Active range of movement via goniometer or tape measure (any movement)8 (10)
 Passive range of movement via goniometer or tape measure (any movement)11 (14)
 Range of movement via goniometer or tape measure (unclear if active or passive)45 (58)
  Abduction55 (71)
  Adduction35 (45)
  Flexion48 (62)
  Extension40 (51)
  Internal rotation35 (45)
  External rotation33 (42)
 Other (eg, inversion, eversion, pronation, supination etc.)13 (17)
Wording of anchor levels in the pain measurement instrument
  10-unbearable pain 0-no pain21 (27)
  10-most severe pain 0-no pain15 (19)
  10-worst imaginable pain 0-no pain4 (5)
  10-baseline pain 0-no pain3 (4)
  10-severe pain 0-no pain3 (4)
  Other (reported in ≤3% of trials)3 (4)
  Not reported23 (29)
Time interval incorporated in the pain measurement instrument
  Current pain4 (5)
  Average pain in the previous 2∼3 days2 (3)
  Most severe pain in the previous 24 hours1 (1)
  Recent pain1 (1)
  Not specified63 (81)

*Other pain measurement instruments: Short-Form McGill Pain Questionnaire, Pressure pain,

Other function measurement instruments: Western Ontario Shoulder Instability Index, Shoulder Disability Questionnaire, Constant-Murley Score subscale,

Other wording of anchor levels: 10-pain as bad as it could be 0-no pain, 10-worst pain 0-no pain, 7∼10-severe pain 5∼6-moderate pain 1∼4-mild pain 0-no pain.


3. 권장될만한 어깨질환 통증 및 기능측정도구

타당도와 신뢰도가 충분하게 검증되어 있고, 측정방법이 간편하며, 해외 연구에서 사용빈도가 높은 도구들을 선정하였다88).

1) Numerical rating scale (NRS)

통증의 정도를 숫자로 표현하는 대표적인 일차적 통증 측정도구로서 다양한 변형 형태가 있지만 일반적으로 0부터 10까지의 통증 강도를 측정하는 NRS-11이 가장 많이 사용된다. 비슷한 측정도구인 VAS에 비해 측정이 간편하고 반응성이 뛰어나다는 장점이 있다. 따라서 급성 통증보단 만성 통증이 다수를 차지하고 뇌졸중 후유증 이후의 어깨 통증같이 인지 장애를 동반하는 환자가 많은 국내 어깨질환 연구의 특성을 고려했을 때 우선적으로 응용할 수 있다89).

2) Short-form McGill pain questionnaire (SF-MPQ)

McGill Pain Questionnaire의 간소화된 버전으로 11가지의 통증 감각 설문과 4가지의 감정 설문으로 이루어져 있다. 환자가 보다 직관적으로 통증의 경도, 중등도, 중증의 증상을 이해할 수 있고 단순 통증의 강도뿐만 아닌 통증의 다양한 유형을 반영하는 점이 특징이다. 어깨 통증의 경우 상지의 방사통이나 이상 감각을 동반하는 경우가 많기 때문에 이러한 증상에 사용하기에 적합하다90).

3) Brief pain inventory (BPI)

통증의 강도와 통증으로 인한 일상생활에서의 신체적, 심리적 장애(활동, 기분, 보행, 업무, 수면, 삶의 질)등을 종합적으로 측정하는 15가지의 항목으로 이루어진 다면적 통증 측정도구이다. 근골격계 질환이나 수술 이후의 통증에서 나타날 수 있는 여러 가지 활동 제한이나 심리적인 요소를 같이 반영할 수 있기 때문에 근로자를 대상으로 하거나 관찰 연구 시에 특히 효율적인 측정방법이다91,92).

4) Multidimensional pain inventory (MPI)

MPI는 만성 통증을 주로 측정하는 도구로써 통증의 정도와 주변 구성원의 지지, 일상 활동 장애의 3가지 항목으로 나누어져있다. 주변 구성원의 지지 같은 사회적인 항목을 중요한 요소로 삼고 있는 점이 특징이다. 임상 연구에서는 장기간 치료를 받는 환자의 다면적 요인을 측정하는데 사용한다93,94).

5) Disabilities of the arm, shoulder and hand score (DASH)

6가지의 증상 관련항목과 24가지의 신체, 사회적 기능 관련항목으로 이루어진 측정도구이다. 이것의 간소화된 도구인 QuickDASH 역시 타당도, 신뢰도가 검증되어 있으며 DASH에 비해서 사용이 간편하다. 다수의 관절에 통증이 있을 때나 어깨 통증에 팔꿈치와 손의 증상이 동반되는 등 상지 전체의 증상과 기능을 종합적으로 측정할 수 있는 가장 좋은 도구이다95).

6) Shoulder pain and disability index (SPADI)

5가지의 통증 관련항목과 8가지의 기능 관련항목으로 이루어진 측정도구이다. 어깨 통증과 기능을 측정하는 도구 중에 가장 쉽고, 짧기 때문에 반응성이 높다. 또한 분석하기 간편하여 연구에 사용하기 매우 유용하며 모든 어깨 질환에 동일하게 적용이 가능하다는 장점을 가지고 있다96).

7) Oxford shoulder score (OSS)

4가지의 통증 관련항목과 8가지의 일상기능 관련항목으로 이루어진 측정도구이다. 항목들이 매우 짧고 반응성이 좋다. 어깨 수술 후 평가를 위해 제작된 도구이기 때문에 회전근개 질환이나 관절와순 손상으로 인한 수술 이후의 환자에게 적용하기에 유용하다97).

8) American shoulder and elbow surgeons standardized shoulder assessment form (ASES)

환자 관련항목 3가지(통증, 불안정성, 일상 활동)와 검사자 관련항목 4가지(관절 가동범위, 징후, 근력, 불안정성)로 이루어진 측정도구이다. 검사자가 직접 객관적인 항목을 측정할 수 있고, 높은 수준의 구성 타당도, 신뢰도, 반응성을 나타내어 범용성 있게 사용이 가능하다98).

고찰

본 연구는 어깨질환에 대한 통증 및 기능측정도구에 대한 국내의 현황파악과 동시에 후속적인 체계적 문헌고찰을 위한 분석을 목표로 수행하였다. 이미 2007년도에 어깨관절의 임상적 측정도구 사용에 대한 선행연구가 존재하지만 10년 이전의 임상연구를 대상으로 하여 최근의 연구들을 반영하지 못하고 있고 침구치료만을 대상으로 하여 표본이 부족했다는 한계점이 존재했다99). 이후 국내외의 후속연구가 지속적으로 진행되어 어깨질환 측정도구를 사용한 임상연구가 점차 늘어나고 있을 뿐만 아니라, 기존에 침구치료에 국한되었던 중재가 한의치료 전반으로 범위가 넓어지는 경향을 보이고 있다. 본 연구는 단순히 기존 연구에서 사용된 측정도구들의 종류와 빈도에 대한 조사 이외에도 각 연구의 측정방법 및 측정시점, 측정 빈도를 추가적으로 분석하였다는 점, 과거 2007년의 선행연구 이후 현재까지의 추가적 연구결과물들의 현황을 반영하였다는 점에서 의의를 갖는다.

통증의 측정도구로서 대다수 연구에서 VAS가 활용되었다. VAS는 사용이 간편하며 이미 타당도와 신뢰도가 충분히 입증되어 있는 도구이다100). 그러나 시각 척도이기 때문에 노인이나 인지 장애 환자처럼 정확한 측정이 힘든 경우에는 NRS에 비해 반응성이 떨어지게 되고, 결과 측정이 부정확할 수 있다는 단점이 있다. 또한 VAS나 NRS를 사용한 통증 측정에 있어서 모든 연구가 0에 해당하는 통증을 ʻ통증 없음ʼ으로 일관성 있게 표현했으나 10이나 100에 해당하는 통증에 대한 설명은 각 연구마다 다양하게 나타났다. 이에 관한 체계적 문헌 고찰에 따르면 ʻ상상할 수 있는 최악의 통증ʼ이 가장 높은 빈도로 사용되고 있다고 보고하였다101). 문화권에 따른 표현의 차이 때문에 아직까지 표준화된 표현은 존재하지 않지만, 다수의 연구 사이에 일정한 수준의 통일성을 갖춘 사용 형태를 보이고 있기 때문에 아직까지 연구간 결과 비교에 있어서 가장 유용한 도구로 볼 수 있다.

통증의 측정에 있어서 다면적 측정도구의 사용은 조사대상 연구 중 6건에 그쳤다. 국제적으로 합의가 이루어진 통증의 정의는 “실제 또는 잠재적인 조직 손상이나 이러한 손상의 표현과 관련된 불쾌한 감각적 및 정서적 경험”이다102). 이는 통증의 관리에 심리사회적 요인의 고려가 중요한 요소임을 시사하는 것이다. 본 연구에서 포함된 질환의 경우에도 비교적 양호한 예후를 보여주는 단순 통증상태 이외에도 뇌졸중 후유증에 의한 어깨질환, 어깨수술 후 통증, 유착성 관절낭염 등 장기간의 경과를 갖는 질환 관련 보고도 적지 않았다. 이처럼 만성의 경과를 보이는 질환의 경우 환자의 기존 증상 이외에도 사회적 역할 및 일상생활에 문제가 발생하기 때문에 다양한 심리적 문제가 발생하게 된다. 따라서, 향후 한의 임상연구에서 이러한 영역의 평가에 있어서 통증과 동반된 심리적 요인을 반영할 수 있는 SF-MPQ나 BPI 등 측정도구의 적극적 활용이 필요할 것이다. 또한, 어떤 시점에서의 통증을 측정했는지에 관한 선행 연구에서는 ʻ지난 24시간 동안의 평균 통증ʼ을 가장 잘 묘사한 수치를 사용하도록 권고하고 있으며 다만 임상연구가 갖는 구체적인 목표에 따라 ʻ지난 주 동안의 통증ʼ 등으로 유동적으로 설계할 수 있다고 하였다103). 그러나 본 연구의 조사대상 문헌에서는 이에 관한 언급이 없는 경우가 전체의 81%였다. 이러한 문제점을 보완하기 위하여 이후 연구에서는 통증측정시점의 명확한 기술에 대해서도 주의를 기울일 필요가 있다.

전체 조사대상 연구의 54% 정도에서 기능장애에 대한 측정이 이루어졌다. 특징적인 점은 기능장애에 대한 측정을 시행한 거의 대부분의 연구에서 SPADI를 채택하였다는 점이다. 이외에 소수의 연구에서 견통 자각증상 설문과 같은 타당도, 신뢰도 검증이 이루어지지 않았거나, 한국어판이 없는 측정도구를 사용한 경우들이 있었다. 개별적 목적에 따른 어깨의 기능장애 측정도구로는 SPADI 이외에도 DASH나 SDQ, OSS 등의 한국어판이 마련되어 있다. 이들 도구들은 해외의 어깨질환 관련 임상연구에서는 다빈도로 사용될 뿐만 아니라 타당도와 신뢰도가 잘 입증되어 있다. 이러한 조사결과는 향후 임상연구의 질을 재고하기 위하여 어깨의 기능장애 관련 측정도구가 보다 적극적으로 활용되어야 할 것임을 시사한다. 또한, 측정도구를 선택하기 전에 신뢰도와 타당도가 입증된 도구인지 여부를 검토하는 절차도 중요할 것으로 보인다. 이와 관련하여 한국어판의 마련 과정에서 신뢰도와 타당도를 별도로 확인하지 않는다면 언어의 차이로 인하여 연구의 신뢰성에 문제가 생길 수 있다. 따라서, 해외유래 측정도구인 경우 한국어판 관련 별도 연구가 있는지 확인할 필요가 있을 것으로 보인다. 또한, 보다 다양한 도구를 활용하여 연구대상 질환에 특이적인 측정도구를 선택하려는 노력도 요구된다.

이와는 별도로 어깨의 기능장애를 위한 별도의 측정도구를 선택하지 않은 연구에서는 대부분 어깨관절 ROM만을 이용하여 평가하였다. 이와 관련하여 능동 및 수동 가동범위에 대한 별도의 기술이 존재하는 연구 또한 ROM을 측정한 연구의 중 24%에 그쳤고 동일 질환에 대한 연구 사이에도 측정과정 사이의 상당한 이질성이 있었다. 한편, 여러 가지 이학적 검사들을 보조적으로 사용하여 양성, 음성 반응을 통해 호전도를 측정하는 연구들이 조사되었다. 그러나 ROM을 포함한 어깨관절의 전반적인 이학적 검사에 대한 체계적 문헌고찰에 의하면, 흔히 사용되는 어떠한 이학적 검사도 질환의 회복에 대한 확고한 신뢰도를 확보하지는 못하였음을 보고하고 있다104). 이에 따르면 ROM이나 이학적 검사의 경우 1차 측정도구를 보조하는 2차 측정도구로서 채택하는 것이 적절할 것이다.

본 연구는 다음과 같은 한계점을 갖는다. 먼저, 본 연구는 제한된 기간 내 국내의 어깨 관련 임상연구의 현황만을 살필 목적으로 설계되었다. 따라서 메타분석 양적 분석의 방법론을 채택하지 않았으며, 검색의 범위도 제한적이다. 그러므로 상기에서 확인한 어깨질환 측정도구 관련 지견을 일반화된 결론으로 전환할 수는 없다. 또한, 어깨질환 측정도구에 대하여 신뢰도와 타당도가 입증된 양질의 참조표준(reference standard) 역할을 할 수 있는 도구와 그렇지 못한 도구의 차이는 분명하게 존재한다. 그러나 본 연구에서는 그러한 도구간의 질적 차이를 구체적으로 비교분석할 수 있는 설계를 채택하지 않았다. 따라서 잠재적으로 어깨질환 측정도구 사이의 차이점이 있음을 파악할 수 있지만, 보다 개별 질환에 특이적으로 적용할 수 있는 어깨질환 측정도구의 추천을 본 연구를 통하여 이끌어 낼 수도 없다. 저자들은 이러한 한계점을 각각 개별적으로 보완한 후속 추가연구를 시행할 예정이다.

결론

결론적으로, 본 연구에서는 2007년 이후의 국내에서 발표된 한의임상연구에 사용된 어깨질환의 통증 및 기능측정도구에 대한 현황을 검토하여 사용 도구가 점차 다양화 되는 추세와 함께 사용되는 도구의 종류 및 특성을 일부 확인하였다. 본 연구에서 확인한 국내 한의임상연구에서는 현재까지 제한적인 숫자의 어깨질환 측정도구만이 활용되고 있으며, 타당도와 신뢰도가 입증되지 않은 도구가 사용되고 있지 않을 뿐 아니라 측정방법이 해당 도구의 표준적인 측정기준에 부합하지 않는 문제점도 발견되었다. 이러한 문제점은 향후 한의 임상연구에서 보완해나가야 할 점으로써 엄격한 방법론을 사용한 보다 구체적인 어깨질환 도구 관련 분석연구 및 아직 한국어판이 나오지 않은 측정도구의 도입 연구 등이 지속적으로 필요하다는 점을 시사한다. 본 연구에서 파악된 현황 및 문제점을 해결할 수 있는 후속연구가 지속적으로 이루어질 때 보다 객관적인 한의 어깨질환 임상연구의 성과평가가 이루어질 수 있을 것으로 생각된다.

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April 2018, 28 (2)

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