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J Korean Med Rehabi 2024 Apr; 34(2): 51-69  https://doi.org/10.18325/jkmr.2024.34.2.51
Analysis of Domestic and International Research Trends Targeting Thoracic Sympathetic Ganglia for Clinical Use of Korean Medicine: A Scoping Review
Published online April 30, 2024
Copyright © 2024 The Society of Korean Medicine Rehabilitation.

Sanghyeon Park, K.M.D., Jiho Lee, K.M.D., Sihyun Han, K.M.D., Seohyun Park, K.M.D., Dongho Keum, K.M.D.

Department of Korean Medicine Rehabilitation, Dongguk University Bundang Oriental Hospital
Correspondence to: Dongho Keum, Department of Korean Medicine Rehabilitation, Dongguk University Bundang Oriental Hospital, 268 Buljeong-ro, Bundang-gu, Seongnam 13601, Korea
TEL (031) 710-3728
FAX (031) 710-3780
E-mail keumdh660@naver.com
Received: March 17, 2024; Revised: April 2, 2024; Accepted: April 4, 2024
Abstract
Objectives This scoping review aimed to suggest a Korean medicine approach by analyzing domestic and international clinical studies targeting the thoracic sympathetic ganglia.
Methods This study was conducted based on Arksey and O’Malley’s five steps and guided by the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses extension for scoping reviews checklist and appendix. We searched seven electronic databases for studies on thoracic sympathetic ganglia reported untill August 23, 2023. The search terms used were ‘thoracic sympathetic chain', ’thoracic paravertebral sympathetic ganglia’, and ‘thoracic paravertebral ganglion’.
Results One hundred twenty-nine studies were finally selected. 90 papers were non-comparative studies (69.8%). The most common disease or symptom was hyperhidrosis (n=109, 66.9%), associated with the T1-7 levels of thoracic sympathetic ganglia (n=107, 65.6%). There were 17 studies (13.2%) of percutaneous approaches targeting the thoracic sympathetic ganglia, five studies (3.1%) targeting the mid-lower thoracic sympathetic ganglia.
Conclusions This study broadly analyzed trends in domestic and international research targeting the thoracic sympathetic ganglia and attempted to propose a future Korean medicine approach. Further studies are needed.
Keywords : Sympathetic nervous system, Sympathetic ganglia, Scoping review, Korean traditional medicine
서론»»»

신경계는 중추신경계와 말초신경계로 분류되고, 말초신경계는 형태학적으로는 뇌신경과 척수신경으로 나뉘며, 기능적으로는 체성신경과 자율신경으로 나뉜다1). 체성신경은 운동 및 감각에 관여하고, 자율신경은 의지와 관계없는 활동에 관여하며 교감신경과 부교감신경이 있다1). 자율신경은 호흡, 순환, 체온, 소화, 대사, 분비, 생식 등 생명활동의 기본이 되는 기능을 유지하는 중요한 역할을 하고 있으며, 교감신경과 부교감신경이 서로 길항하면서 기능적으로 각 기관의 기능을 조절한다1).

자율신경 중 교감신경은 척수의 T1-L2 수준에서 신경절전 섬유(preganglionic fiber)가 기시하여 백색 교통가지(white communicating ramus)로 들어가 교감신경간(sympathetic trunk)에 있는 척추전 신경절(prevertebral ganglion)과 척추옆 신경절(paravertebral ganglion)과 연결된다2,3). 그 중 척추옆 신경절은 한쪽에 11~12개의 신경절이 존재하며2), 척수와 평행하게 상하로 연결되어 교감신경사슬(sympathetic chain)을 형성하며4), 척추옆 신경절에서 시냅스를 형성한 신경절후 섬유(postganglionic fiber)는 회색교통가지(gray communicating ramus)를 통해서 각 장기의 효과기(effector)와 연결된다2). 일반적으로 교감신경절은 척수 분절에 따라 T1은 머리, T2는 목, T3-T5는 흉강 내 장기, T7-T11은 복강 내 장기, T12-L2는 다리 부분을 신경 지배한다5).

교감신경계는 대개 ‘격투 도주 반응(fight or flight reaction)’으로 정의되며, 위협 및 스트레스에 대응하여 맥박 증가, 장 운동 억제, 혈관 및 입모근 수축, 혈당 증가의 반응을 중재하게 된다6). 또한 교감신경계는 긴급하지 않은 상황에서도 세동맥 긴장 유지, 방광 배뇨근 이완 등 효과 기관을 조절한다6). 대개 자율신경 기능이상은 교감신경의 기능항진으로 나타나는데7), 자율신경계 기능 장애 시 배뇨 장애, 성기능 장애, 소화기 증상(변비, 설사, 복통), 기립성 저혈압, 발한 장애 등이 나타난다8).

자율신경계 기능 장애 또는 교감신경 항진 상황의 개선을 위해 한의 임상에서 침 치료9), 이침 치료10), 부항 치료11), 한약 치료12) 등 다양한 노력들이 이루어지고 있고, 자율신경계의 변화를 보고하였다. 하지만 한의 치료가 전반적인 자율신경계 네트워크의 변화를 유도하였을 것이라 고찰하였을 뿐10,11), 특정 교감신경간 수준이나 교감신경절에 대해 구체적으로 고찰되지는 않았다.

이에 본 연구에서는 주제범위 문헌고찰(scoping review) 기법을 사용하여 흉추 교감신경절의 연구 동향, 대상 질환 혹은 증상 및 연관된 흉추 교감신경절 수준 및 중재 중에서는 경피적 접근법을 사용한 연구를 분석하여 정리하여 향후 흉추 교감신경절을 대상으로 한 한의학적 임상 적용을 위한 연구 방향을 제시하고자 하였다.

대상 및 방법»»»

1. 1단계: 연구 질문 설정(identifying the research question)

본 저자들은 Arksey와 O’Malley의 5단계13)를 기반으로 preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses extension for scoping reviews 체크리스트 및 부록의 안내14)에 따라 연구를 진행하였다.

본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

  • 현재까지 국내외에서 ‘흉추 척추옆 교감신경절’ 또는 ‘흉추 방척추 교감신경절’(이하 흉추 교감신경절)을 대상으로 어떤 임상 연구들이 수행되었는가?

  • 국내외에서 수행된 흉추 교감신경절 대상 임상 연구는 어떤 질환 혹은 증상을 대상으로 연구되었고, 각 질환 혹은 증상에 따라 어떤 수준(level)의 흉추 교감신경절을 목표로 하였는가?

  • 국내외 임상 연구 중 경피적인 방법으로 흉추 교감신경절에 접근한 연구가 있다면 구체적인 접근 방법은 무엇인가?

  • 임상 연구 중 중하부 교감신경절을 대상으로 어떤 연구가 수행되었고, 한의학적으로 흉추 교감신경절에 접근할 수 있는 방법은 무엇인가?

2. 2단계: 관련 연구 확인(identifying relevant studies)

본 연구에서는 2023년 8월 23일까지 보고된 국내외 연구를 대상으로 하였다.

국외 데이터베이스는 Embase (www.embase.com), PubMed (www.pubmed.com), China National Knowledge Infrastructure (CNKI, www.cnki.net)를 사용하였으며, 검색 키워드는 title/abstracts에 대해 ‘thoracic sympathetic chain’, ‘thoracic paravertebral sympathetic ganglia’, ‘thoracic paravertebral ganglion’으로 설정하였다.

국내 데이터베이스는 한국의학논문데이터베이스(KMbase, kmbase.medric.or.kr), KoreaMed (koreamed.org), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS; www.riss.kr), 과학기술 지식인프라(ScienceON, scienceon. kisti.re.kr)를 사용하였으며, 검색 키워드는 상기된 국외 데이터베이스 검색 키워드에 ‘흉추 교감신경절’, ‘흉추 척추옆 교감신경절’, ‘흉추 방척추 교감신경절’을 추가하여 설정하였다.

3. 3단계: 연구 선택(study selection)

연구자들은 회의를 통해 선정 기준과 배제 기준을 설정하고 두 단계를 거쳐 문헌을 선정하였다. 우선 2명의 연구자가 독립적으로 제목과 초록을 통해 확인하여 선별하였으며, 이후 1차에서 선정된 논문의 원문을 확보하여 전문을 검토한 뒤 최종적으로 문헌을 선정하였다. 문헌 선정 과정에서 연구자 간 이견이 있는 경우 함께 논의하거나 제3의 연구자 와 회의를 거쳐 결정하였다. 구체적인 선정 기준과 배제 기준은 다음과 같다.

1) 선정 기준

(1) 국내외에 출판된 논문 중 흉추 교감신경절을 대상으로 중재를 시행한 임상 연구

2) 배제 기준

  • 원문을 확보할 수 없는 논문

  • 학회지에 출판하지 않은 논문

  • 프로토콜, 학위논문, 포스터 논문 등 회색 논문

  • 사람을 대상으로 하지 않은 논문: 문헌고찰, 실험 연구

4. 4단계: 데이터 기록(charting the data)

선정된 연구는 서지 관리 프로그램인 Endnote 20 (Clarivate Analytics, MA, USA)를 사용하여 관리하였으며, Microsoft Excel 2016 (Microsoft, WA, USA)을 사용하여 데이터를 기록 및 추출하였다. 본 연구에서 임상 연구의 중재를 구분하지 않고 출판 연도, 연구 설계, 대상 질환 혹은 증상 및 흉추 교감신경절 수준을 추출하였고, 한의학적 접근에 접목시키기 위해 임상 연구 중 경피적 접근법을 수행한 연구만을 대상으로 하여 흉추 교감신경절로의 구체적인 접근 방법을 추출하였다. 주 저자가 데이터를 추출한 뒤 3인의 연구자가 검토하는 과정을 거쳤다.

5. 5단계: 분석, 요약과 결과 보고(collating, summarizing and reporting results)

설정한 질문과 관련된 주요 정보와 결과를 얻고자 출판 연도, 연구 설계 등을 정리하였으며, 대상 질환, 각 질환 혹은 증상별 흉추 교감신경절 수준, 흉추 교감신경절 접근을 위한 구체적인 방법 등을 분석하였다. 정리 및 분석된 내용은 표와 그림을 활용해 제시하였다.

결과»»»

1. 연구 검색 결과

데이터베이스 검색 결과 CNKI 4편, Embase 796편, PubMed 636편, KoreaMed 20편, KMbase 8편, RISS 33편, ScienceON 358편으로 총 1,855편 연구를 확인했으며, 이 중 중복되는 812편을 제외하였다. 이후 1,044편의 연구 제목과 초록을 확인하여 흉추 교감신경절과 관련이 없는 논문 780편을 제외하였다. 264편의 논문 중 원문을 확보하지 못한 30편을 제외하고 206편의 전문을 확인하여 선정, 배제 기준에 따라 77편을 제외하여 최종적으로 129편을 분석 대상 연구로 선정하였다(Fig. 1).

Fig. 1. A flow chart of searching and selecting studies. CNKI: Chinese National Knowledge Infrastructure, KMbase: Korean Medical database, RISS: Research Information Service System.

2. 연구 동향

1) 출판 연도

시간의 경과에 따라 흉추 교감신경절을 대상으로 수행된 연구의 수와 접근 방법의 변화 정도를 확인하기 위해 연구들의 출판 연도를 분석하였다. 1975년도를 시작으로 꾸준히 연구가 진행되었으며, 1992년 이후로 매년 1편 이상의 연구가 발표되고 있다. 출판 연도를 5년 단위로 묶었을 때 총 연구 수는 1993~1998년이 29편(22.5%)으로 가장 많았다. 중재별로 분석했을 때 수술적 접근법을 사용한 연구는 1993년부터 꾸준히 흉추 교감신경절을 대상으로 수행된 연구의 과반수를 차지했고, 경피적 접근법을 사용한 연구는 2005~2010년 1편(0.8%), 2011~2016년 4편(3.1%), 2017~2022년 7편(5.4%)으로 증가하는 경향을 보였다. 2023년까지 129편의 연구 중 수술적 접근법은 109편(84.5%), 경피적 접근법은 17편(13.2%), 재건술 등을 포함한 기타 연구는 3편(2.3%)이 발표되었다(Fig. 2).

Fig. 2. The number of studies published in each year.

2) 연구 설계

총 129편의 연구들의 연구 설계를 확인하기 위해 연구 문헌 분류 도구인 DAMI ver 2.0을 사용하였다15). 129편의 연구들 중 non-comparative study가 90편(69.8%)으로 가장 큰 비중을 차지했다. 그 다음으로 전후 연구(before-after study)가 25편(19.4%), 무작위 대조군 임상시험(randomized controlled trial, RCT)이 13편(10.1%), 비 무작위 대조군 임상시험(non-RCT)이 1편(0.8%) 보고되어 그 뒤를 이었다(Table I).

Study Design of Selected Studies

Study design (n=129) Number of studies (%)
Non-comparative study 90 (69.8)
Before-after study 25 (19.4)
Randomized controlled trial 13 (10.1)
Non-randomized controlled trial 1 (0.8)


3) 대상 질환 분석

본 연구는 흉추 교감신경절을 대상으로 중재를 시행하여 결과를 보고한 논문 내에서 복수의 질환 혹은 증상을 대상으로 한 경우들은 세분화하여 개수를 산정하여 분석하였다. 129편의 논문 중 20편16-35)이 2개 이상의 질환 혹은 증상들을 다루고 있어 중복을 포함하여 163편의 연구를 분석하였다.

흉추 교감신경절과 연관되어 수행된 연구의 대상 질환에서 가장 많은 경우가 다한증으로 109편(66.9%)이었다. 그 다음으로 상지 반사성 교감신경 이영양증 또는 복합부위통증증후군(complex regional pain syndrome, CRPS)이 11편(6.7%), 안면 홍조가 7편(4.3%), 재발성 또는 보상성 다한증이 6편(3.7%), 레이노이드 증후군, QT 연장 증후군 및 버거씨병 또는 말초 순환 장애가 5편(3.1%), 협심증이 3편(1.8%), 대상포진 후 신경통 및 척수병증 또는 척수공동증이 2편(1.2%)이었다. 그 외 교감신경 중계성 통증, 재발성 심실빈맥, 악성 또는 양성 암성 통증, 안면 통증, 뇌졸중 후 통증, 원인 미상의 복통, 유방 통증, 내장성 통증이 각 1편(0.6%)씩 보고되어 그 뒤를 이었다(Table II).

Diseases and Symptoms in Individual Studies

Disease or symptom Number of studies (%)
Hyperhidrosis 109 (66.9)
Upper extremity reflex sympathetic dystrophy or complex regional pain syndrome 11 (6.7)
Facial blushing 7 (4.3)
Recurrence or compensatory hyperhidrosis 6 (3.7)
Raynaud's phenomenon or Raynaud’s disease 5 (3.1)
Long QT syndrome 5 (3.1)
Buerger's disease or peripheral circulatory disturbance 5 (3.1)
Angina 3 (1.8)
Postherpetic neuralgia 2 (1.2)
Myeloneuropathy or syringomyelia 2 (1.2)
Sympathetically-maintained pain 1 (0.6)
Recurrent ventricular tachycardia 1 (0.6)
Neoplastic pain or benign pain 1 (0.6)
Facial pain 1 (0.6)
Post-stroke pain 1 (0.6)
Abdominal pain of unknown cause 1 (0.6)
Pain management in patients undergoing breast surgery 1 (0.6)
Splanchnic pain 1 (0.6)
Total 163 (100)


4) 중재 분석

(1) 각 질환 혹은 증상과 연관된 흉추 교감신경절 수준

우선 중재를 구분하지 않고, 각 질환 혹은 증상에 따라 연관된 흉추 교감신경절의 수준을 분석하였다. 129편의 논문 중 20편16-35)이 2개 이상의 질환 혹은 증상들을 다루고 있어 중복을 포함하여 163편의 연구를 분석하였다. 본 연구는 선행 논문들에서 언급했던 흉추 교감신경절 수준들을 모두 포괄하여 일련의 범위로 정리하였으며, 각 논문에서는 해당 범위 내의 교감신경절 중 일부만 조합하여 취사선택하였거나, 모두 사용하였다.

가장 많은 경우는 107편(65.6%)의 다한증으로 부위별로 세분화했을 때 73편(44.8%)의 수장부 다한증과 14편(8.6%)의 액와부 다한증은 T2-5 수준의 흉추 교감신경절과 연관되었고, 부위를 상지라고 보고한 14편(8.6%)은 T1-5, 4편(2.5%)의 안면부 다한증은 T1-3, 2편(1.2%)의 수족 다한증은 T2-7 수준과 연관되었다.

이후 동일한 흉추 교감신경절 범위를 가진 질환 혹은 증상들을 묶어서 분석하면, T1-5 수준은 10편(6.2%)의 상지 반사성 교감신경 이영양증 또는 복합부위통증증후군, 3편(1.8%)의 레이노이드 증후군, 1편(0.6%)의 재발성 심실빈맥과 연관되었고, 같은 수준이지만 5편(3.1%)의 QT 연장 증후군에서는 좌측만 연관되었다. T1-4 수준은 7편(4.3%)의 안면 홍조, 4편(2.5%)의 버거씨병 혹은 말초 순환 장애, 1편(0.6%)의 교감신경 중계성 통증과 연관되었다. T2-4 수준은 4편(2.5%)의 재발성 또는 보상성 다한증, 2편(1.3%)의 대상포진 후 신경통, 척수병증 또는 척수공동증, 1편(0.6%)의 협심증, 안면 통증, 뇌졸중 후 통증과 연관되었다. 그 외 T9-12 수준은 1편(0.6%)의 원인 미상의 복통에서 연관되었으며, 13편(8.0%)의 연구에서는 목표로 한 교감신경절 수준이 불명확하였다.

중재 중 경피적 접근법을 사용한 연구만 본다면, 17편의 논문들 중 3편17,32,33)의 연구가 2개 이상의 질환 혹은 증상을 포함하여 총 27편의 연구를 분석하였다. 대상 질환 혹은 증상의 경우, 수장 다한증 9편(33.3%), 안면 다한증 1편(3.7%), 상지 반사성 교감신경 이영양증 또는 복합부위통증증후군 4편(14.8%), 말초 순환 장애 3편(11.1%), 대상포진 후 신경통이 각 2편(7.4%)이었고, 그 뒤를 악성 또는 양성 암성 통증, 안면통, 뇌졸중 후 통증, 척수공동증, 유방 통증, 레이노이드 증후군, 복통, 재발성 심실 빈맥이 각 1편(3.7%)으로 뒤를 이었다(Table III). 연관되었던 흉추 교감신경절 수준의 경우, T2-4 수준은 수장 다한증 9편(34.6%), 상지 반사성 교감신경 이영양증 또는 복합부위통증증후군 4편(15.4%), 말초 순환 장애 3편(11.1%), 대상포진 후 신경통 2편(7.7%), 안면통, 뇌졸중 후 통증, 척수공동증 1편(3.8%)과 연관되었다. 그 외 T2-3 수준은 안면부 다한증 1편(3.8%)과 연관되었고, T3-4 수준은 레이노이드 증후군 1편(3.8%), T1-5 수준은 재발성 심실 빈맥 1편(3.8%), T9-12는 복통 1편(3.8%)과 연관되었고, 2편(7.7%)의 연구에서는 대상으로 한 교감신경절 수준이 불명확하였다(Table III).

Thoracic Sympathetic Ganglia Level for Each Disease or Symptom

Intervention Disease or symptom Thoracic sympathetic chain or ganglia level Number of studies (%)
Common Hyperhidrosis 107 (65.6)
Palmar T2-5 73 (44.8)
Upper extremity T1-5 14 (8.6)
Axillary T2-5 14 (8.6)
Facial T1-3 4 (2.5)
Palmar-plantar T2-7 2 (1.2)
Upper extremity reflex sympathetic dystrophy or complex regional pain syndrome T1-5 10 (6.1)
Facial blushing T1-4 7 (4.3)
Long QT syndrome T1-5(Left) 5 (3.1)
Buerger's disease or peripheral circulatory disturbance T1-4 4 (2.5)
Recurrence or compensatory hyperhidrosis T2-4 4 (2.5)
Raynaud's phenomenon or Raynaud’s disease T1-5 3 (1.8)
Postherpetic neuralgia T2-4 2 (1.2)
Myeloneuropathy or syringomyelia T2-4 2 (1.2)
Angina T2-4 1 (0.6)
Sympathetically-maintained pain T1-4 1 (0.6)
Recurrent ventricular tachycardia T1-5 1 (0.6)
Facial pain T2-4 1 (0.6)
Post-stroke pain T2-4 1 (0.6)
Abdominal pain of unknown cause T9-12 1 (0.6)
Unclear 13 (8.0)
Total 163 (100)
Percutaneous approach Hyperhidrosis 10 (37.0)
Palmar T2-4 9 (33.3)
Facial T2-3 1 (3.7)
Upper extremity reflex sympathetic dystrophy or complex regional pain syndrome T2-4 4 (14.8)
Peripheral circulatory disturbance T2-4 3 (11.1)
Postherpetic neuralgia T2-4 2 (7.4)
Raynaud's phenomenon or Raynaud’s disease T3-4 1 (3.7)
Abdominal pain of unknown cause T9-12 1 (3.7)
Recurrent ventricular tachycardia T1-5 1 (3.7)
Facial pain T2-4 1 (3.7)
Post-stroke pain T2-4 1 (3.7)
Syringomyelia T2-4 1 (3.7)
Pain management in patients undergoing breast surgery unclear 1 (3.7)
Neoplastic pain, benign pain unclear 1 (3.7)
Total 27 (100)


(2) 경피적 시술 유형

17편의 경피적 접근 방식을 사용한 논문들은 크게 경피적 화학적 신경 차단술, 경피적 카테터 신경 차단술, 경피적 고주파 열 응고술로 분류되었고, 그 중 1편36)의 논문은 화학적 신경 차단술과 고주파 열 응고술을 비교하였다. 중복을 고려했을 때 경피적 화학적 신경 차단술이 7편(38.9%), 경피적 카테터 신경 차단술이 5편(27.8%), 경피적 고주파 열 응고술이 6편(33.4%)이었다. 구체적으로 보면, 2편17,37)의 연구가 2개의 접근법을 사용하여 19편의 접근법을 분석하였는데, 후방 척추 주위 접근법이 14편(73.7%)으로 가장 많았고, 그 다음으로 척추 기립근면 접근법이 2편(10.5%)이었고, 전방 기도 주위 접근법, 겨드랑 경흉부 접근법 및 전방 경흉부 접근법이 각 1편(5.3%)으로 그 뒤를 이었다(Table IV).

Thoracic Sympathetic Ganglia Percutaneous Approach

Percutaneous approach Number of studies (%)
Percutaneous technique category 18 (100)
Percutaneous chemical neurolysis 7 (38.9)
Percutaneous catheters 5 (27.8)
Percutaneous radiofrequency 6 (33.4)
Approach category 19 (100)
Posterior paravertebral approach 14 (73.7)
Anterior paratracheal approach 1 (5.3)
Axillary transthoracic approach 1 (5.3)
Anterior transthoracic approach 1 (5.3)
Erector spinae plane block 2 (10.5)


(3) 흉추 교감신경절 접근 방법

2개의 경피적 접근법을 사용한 2편17,37)의 연구를 포함하여 19편의 연구를 분석하였다(Table V). 가장 많이 사용된 접근법은 14편(73.7%)의 후방 척추 주위 접근법이었다. 14편의 척추 주위 접근법을 사용한 연구 중 8편32,33,38-43)에서 복와위(prone) 자세로 시행하였음을 서술하였고, 시술 중 사용한 영상 장비의 경우 중복으로 사용한 1편33)을 포함하여 7편32,33,36,38,41,43,44)은 computed tomography (CT), 6편17,33,40,42,45,46)은 x-ray, c-arm 또는 형광투시법, 1편47)은 초음파, 1편39)은 보조 없이 시행되었다.

Percutaneous Techniques Targeting Thoracic Sympathetic Ganglia

First author,year Type of Intervention Studydesign Samplesize Research subject or target disease Sympathetic chain level Approach Needle Check the target point Solution or treatment Assistance Number oftreatments Outcomes (n)
Adler (1990)38) Percutaneous chemical neurolysis Case report 50 Palmar hyperhidrosis T3

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Insertion site: free of the transverse process and above or below the intervertebral foramen

- End point: lateral aspect of the 3rd vertebral body with by repeat CT scans

10 cm, 22 gauge Check contrast agent diffusion Phenol, glycerin, aqua CT 1 or 2 sessions
  • Dry hand (19 patients for 12 months, 20 patients for 20 months, 3 patients for 2 years)

Ohseto (1992)17) Percutaneous chemical neurolysis Case report 234 PCD, PHN, palmar hyperhidrosis, RSD T2-3
  • Anterior paratracheal approach

    - Insertion site: next to T1, and insert the needle at an angle of 60~80 degrees against the plane of the fluoroscope base.

    - End point: costal aspect of the T2, radiate ligament of the rib head

    - Depth of insertion: 5~8 cm (6.4±0.7 cm)

  • Posterior paravertebral approach

    - Insertion site: intercostal site about 4 cm lateral to the spinous process

    - End point: perivertebral body

    - Puncture depth: one third of the vertebral body depth

    - T2 space: 5~8 cm (7.4±0.8 cm), T3 space: 5.3~10.0 cm (7.3±0.8 cm)

  • 8 cm, 22 gauge

  • 10 cm, 22 gauge

Check contrast agent diffusion 99.5% alcohol or 5% phenol water X-ray Total 557 times

1. All procedures efficacy: anterior approach (76/129) vs posterior approach (322/428) (p<0.01)

2. Posterior approach efficacy: T2 and T3 (121/237) vs T2 or T3 (111/145) (p<0.01)

Xuan (1996)39) Percutaneous chemical neurolysis Case report 600 Palmar hyperhidrosis T2-4

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Insertion site: both sides at 2.5 cm from the midline at T3

- End point: reaches the third rib, then it is pushed over the upper edge of the rib to pass 2.5~3 cm deeper until it reaches the lateral surface of the T3 body

Lumbar puncture needle Drip perfusion Xylocaine, hot saline None N/A
  • Immediate result: dry hands (552/600), relapse (30/552)

  • Late results (after 1~3 years): complete dry hands (96/300), mild relapse (117/300), complete relapse (33/300)

Ramajoli (1998)37) Percutaneous catheters Case report 15 Neoplastic pain, benign pain Not specific
  • Axillary transthoracic approach

    - Lateral decubitus position

    - Insertion site: 5th, 6th, or 7th intercostal space on the posterior axillary line

    - End point: pleural space

    - Depth of insertion: 6~7 cm

  • Anterior transthoracic approach

    - Insertion site: midclavicular line at the level of the 2nd intercostal space on the side opposite the zone of greatest pain

    - End point: pleural space

20 gauge epidural catheter Loss of resistance Bupivacaine with/without epinephrine, isotonic sodium chloride solution Radiological check 1 session
  • Maximal skin temperatures (p<0.01)

  • VAS (p<0.01)

Michálek (2007)40) Percutaneous radiofre-quency Case study 20 PCD T2-3

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Insertion site: 3.5~5 cm lateral to the T2, T3 spinous process

- End point: border of the middle and posterior third of the vertebral body, medial to the edge of the vertebral body

20 gauge Electrophysiological tests Thermal radiofrequency (70~80 ℃) C-arm 1 session
  • Improvement in clinical symptoms (18/20)

  • Skin temperature increased (p<0.01)

Agarwal‐ Kozlowski (2011)32) Percutaneous catheters Case report 293 PHN, CRPS, facial pain, PCD, post-stroke pain, syringomyelia, palmar hyperhidrosis T2-4

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Insertion site: 4~6 cm lateral to the spinous process, upper to lower aspects of adjacent vertebrae

- End point: perivertebral body

16 gauge, 12 cm, Tuohy needle Dye injection Ethanol CT Total 322 times
  • NRS of PHN, neuralgia, CRPS, facial pain (p<0.01)

Huang (2011)44) Percutaneous chemical neurolysis Case report 23 Palmar hyperhidrosis T3-4

Posterior paravertebral approach

- Insertion site: dorsal gap of T3-4

- End point: upper joint of costal head of 4th rib, inferior lateral aspect of T3, outside of costal pleura

10 cm, 7 号射頻針 Check contrast agent diffusion Lidocaine, iohexol CT 2 sessions
  • SpO2 (p<0.01)

  • Palmar temperature (p<0.01)

  • Amplitude of pulse (p<0.01)

Garcia (2011)33) Percutaneous radiofrequency Case study 21 Palmar and facial hyperhidrosis T2-3

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Approach unclear

18 gauge Check fluoroscopic guidance or CT Thermal radiofrequency (80 ℃) C-arm or CT 2 sessions
  • Quality of life (p<0.01)

  • Compensatory sweat (p<0.01)

Huang (2013)41) Percutaneous chemical neurolysis Case report 22 Palmar hyperhidrosis T3-4

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Insertion site: dorsal gap of T3-4

- End point: superior margin of the fourth costocentral joint, upper joint of fourth costal head beside the T3 body, outside the costal pleura

10 cm, 22 gauge Check contrast agent diffusion Lidocaine, iohexol CT 2 sessions
  • Oximetry-derived perfusion index (p<0.01)

Khalifa (2017)42) Percutaneous radio frequency ablation RCT 30 Palmar hyperhidrosis T2-3

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Insertion site: end plate of T2, T3

- End point: lateral border of T2, T3 body, posterior part of the middle third of vertebral body

Radiofre-quency cannula (10 cm length, 20 gauge) Electrophysiological tests

EG: thermal radiofrequency (80~120 ℃), methylpred-nisolone, 100% alcohol

/CG: thermal radiofrequency (80~120 ℃), methylpred-nisolone, Iohexol

C-arm 1 session
  • Immediate dryness and hotness (p<0.05)

  • Dryness at one week, at one month, at 3 months, at 6 months (p<0.05)

Gungor (2018)45) Percutaneous catheters Case report 1 Right upper extremity CRPS type-1 T2-3

Posterior paravertebral approach

- Insertion site: right T2–T3 neural foramen

- End point: T2–T3 interlaminar epidural space, right paravertebral space

12 inch, 21 gauge Loss of resistance, negative aspiration, check contrast agent diffusion Bupivacaine Fluoroscopy 6 sessions
  • Right upper extremity temperature: least 2 ℃ increase

  • Burning pain: 50% reduction after first block

Talawar (2019)48) Percutaneous chemical neurolysis Case report 10 Pain management in patients undergoing breast surgery Not specific

Erector spinae plane block

- Positioned lateral with little forward bending

- Insertion site: 3 cm lateral to the T5 spinous process

- End point: T5 transverse process

10 cm, 22 gauge Needle contacts with the transverse process Normal saline, ropivacaine Ultrasono-graphic 1 session
  • The median NRS score in first 6 hours: 2 at rest, 3 with movement

  • The highest median NRS score in 24 hours: 4

Huang (2019)43) Percutaneous radiofrequency Case study 17 Raynaud disease T3-4

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Insertion site: superior edge of the 4th paravertebral costotransverse joint

- End point: anterior superior edge of the capitulum costae, posterior lateral edge of the T3 body

- Puncture depth: left 6.44 cm, right 6.34 cm

- Puncture angle: left 20 degrees, right 23 degrees

8 mm Electrophysiological tests Thermal radiofrequency (95 ℃) CT 2 sessions
  • SBP (p<0.05)

  • DBP (p<0.05)

  • SpO2 (p<0.05)

  • Perfusion index (p<0.05)

  • Palm temperature (p<0.05)

Park (2019)46) Percutaneous radiofrequency Case study 7 Upper-extremity CRPS T2-3

Posterior paravertebral approach

- Prone

- Insertion site: unclear

- End point: lateral margin of the T2, T3 body, posterior one

-third of the vertebral body

10 cm, 22 gauge Check contrast agent diffusion, electrophysiological tests Thermal radiofrequency (42 ℃) Fluoroscopy 1 session
  • NRS (p<0.05)

  • Temperature difference (p<0.05)

  • Effect duration (p<0.05)

Chung (2021)49) Percutaneous catheters Case report 3 Abdominal pain of unknown cause T9-12

Erector spinae plane block

1. Case 1

- Insertion site: left side of T10 spinous process

- End point: left transverse process at T10

2. Case 2 & 3

- Insertion site: both side of T7 spinous process

- End point: both transverse process at T7

18 gauge Hydrodissection Lidocaine, ropivacaine High-frequency linear probe Case 1 (2 weeks), case 2 (2 sessions), case 3 (1 session)
  • NRS: case 1 (8→3), case 2 (9→3), case 3 (7→2)

Smith (2022)47) Percutaneous catheters Case report 2 Recurrent ventricular tachycardia
  • T1-5

  • T1

Case 1. Not reported

Case 2. Posterior paravertebral approach

- Insertion site: unclear

- End point: left paravertebral space at T1 level

- Puncture depth: 5 cm

20 gauge catheter Negative aspiration, dye injection
  • Bupivacaine, phenol

  • Bupivacaine, epinephrine

Ultrasonography 7 days (1), 2 weeks (1)
  • At his 6 month follow-up: no additional shockable episodes

  • Hemodynamic values: stable

Zhang (2023)36) Percutaneous chemical neurolysis vs percutaneous radiofrequency Case study 69 Palmar hyperhidrosis T4

Posterior paravertebral approach

- Insertion site: lamina-transverse process gap of T4

- End point: not clear

10 cm, no. 7 puncture needle Check contrast agent diffusion, electrophysiological tests
  • Alcohol, iohexol

  • Thermal radiofrequency (95 ℃)

CT 2 sessions
  • Palm temperature (p<0.05)

  • Peripheral (pulse index) (p<0.05)

  • Radiofrequency: recurrence rate, intercostal neuralgia, compensatory hyperhidrosis (p<0.05)

CT: computed tomography, PCD: peripheral circulatory disturbance, RSD: reflex sympathetic dystrophy, PHN: postherpetic neuralgia, CRPS: complex regional pain syndrome, SpO2: saturation pulse oxygen, EG: experimental group, CG: control group, NRS: numeric rating scale, SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure.



후방 척추 주위 접근법에서 흉추 교감신경절로의 접근을 위해 삽입된 부위는 단순히 척추 사이(추간)이라고 서술한 연구가 6편38,41-45)이었고, 척추 후궁과 횡돌기 사이라고 서술한 연구가 1편36)이었고, 4편17,32,39,40)의 연구는 삽입 지점을 극돌기를 기준으로 떨어진 구체적인 거리를 제시하였는데, 각각 2.5 cm39), 4 cm17), 3.5~5 cm40), 4~6 cm32)였다. 그 외 3편33,46,47)의 연구에서는 삽입 지점이 불명확하였다. 삽입 후 목표한 도달 지점의 경우, 단순히 흉막 외에서 척추체 가쪽(lateral aspect) 또는 척추체 주위(perivertebral body)라고 서술한 연구가 8편17,32,38,41,43-45,47)이었고, 척추체 중후방 1/3 지점이라 서술한 연구가 3편40,42,46), 늑골 기준으로 2.5~3 cm 심부라고 서술한 연구가 1편39)이었고, 2편33,36)은 목표 지점이 불명확하였다.

후방 척추 주위로 접근한 14편의 연구 중 3편17,43,47)의 연구에서 구체적인 삽입 깊이를 언급하였는데, 1편17)은 T2 추체를 기준으로 5~8 cm (7.4±0.8 cm), T3 추체를 기준으로 5.3~10.0 cm (7.3±0.8 cm)라고 서술하였고, 1편43)은 T3 추체를 기준으로 좌측은 6.44 cm, 우측은 6.34 cm라고 서술하였고, 나머지 1편47)은 T1 추체를 기준으로 5 cm라고 서술하였다. 이외 삽입 각도를 언급한 1편43)의 연구에서는 진입 경로와 시상면이 이루는 각도를 좌측은 20°, 우측은 23°라고 서술하였다.

경피적 접근법을 사용한 19편의 연구 중 2편(10.5%)48,49)은 척추 기립근면 접근법을 사용했는데, 1편48)의 연구에서는 측와위 자세를 취하였고, 1편49)은 취한 자세가 불분명하였다. 삽입 지점은 1편48)에서는 극돌기에서 5c m 가쪽, 나머지 1편49)은 극돌기 측면이라고 서술하였고, 2편 연구 모두 목표 도달 지점은 횡돌기였다.

그 외 각 1편(5.3%)씩 전방 기도 주위 접근법17), 겨드랑 경흉부 접근법37), 전방 경흉부 접근법37)을 사용하였다. 전방 기도 주위 접근법을 사용한 1편17)은 경동맥과 흉쇄유돌근을 밀어내고, 흉추 1번 옆에 삽입하여 형광투시경 기저면 기준 60~80° 각도로 진입하여 두 번째 늑골의 부채꼴 인대(radiate ligament) 쪽을 목표로 늑골 측면에 도달하였다. 겨드랑 경흉부 접근법을 사용한 1편37)은 측와위 자세로 후방 겨드랑 선상의 늑간에 삽입하여 6~7 cm 진입하여 흉막강으로 접근하였고, 마지막으로 전방 경흉부 접근법을 사용한 1편37)은 건측의 쇄골중간선상으로 2번째 늑간에 삽입하여 흉막강으로 접근하였다.

(4) 중하부 흉추 교감신경절 대상 연구 및 한의학적 중재를 적용한 연구 분석

163편의 연구 중 T6 분절 이하의 중하부 교감신경절을 목표로 한 연구는 T2-7 수준의 수족 다한증 2편23,28)과 T9-12 수준의 원인불명의 복통 1편49), T5 수준의 횡돌기에 접근한 유방 수술 전 통증 관리 1편48) 및 5~7번째 늑간에 국소 마취제를 주입했던 악성 또는 양성 암성 통증 1편37), 총 5편(3.1%)이었다.

본 연구의 데이터베이스 검색 결과 한의학적 중재를 시행했던 임상 연구는 없었다.

고찰»»»

T1-L2 수준 사이의 척수에서 기시한 교감신경절전 섬유2)는 백색 교통가지(white rami communicans)로 들어가 교감신경간에 있는 척추전 신경절(prevertebral ganglion)과 척추옆 신경절(paravertebral ganglion)과 연결된다. 구체적으로 신경절전 섬유는 상위나 하위 또는 같은 수준의 척추옆 신경절의 신경절후 섬유와 시냅스하거나, 시냅스 없이 교감신경간을 통과하여 복부골반 내장신경을 통해 척추전 신경절에 도달하게 된다3).

일반적으로 교감신경절의 신경 지배 영역은 T1은 머리, T2는 목, T3-T5는 흉강 내 장기, T7-T11은 복강 내 장기, T12-L2는 다리 부분이다7). 다만, 특히 흉추 교감신경절에 있어 증상 또는 질환별로 연관된 교감신경절 수준을 구체적으로 제시하거나, 임상에서 실제로 어떤 연구가 이루어지고 있는지 정리해 놓은 연구는 부족하다. 따라서 본 연구에서는 주제범위 문헌고찰을 통해 흉추 교감신경절의 연구 동향, 대상 질환 혹은 증상 및 연관된 흉추 교감신경절 수준 및 중재 중에서는 경피적 접근법을 사용한 연구를 분석하여, 향후 흉추 교감신경절로의 접근을 통해 교감신경의 조절을 목표로 하는 한의학적 연구나 임상 상황을 위해 기초를 마련하고자 하였다.

본 연구는 2023년 8월 23일까지 3개의 국외 데이터베이스와 4개의 국내 데이터베이스에서 검색을 하였고, 2차 스크리닝을 거쳐 최종 129편을 분석 대상으로 결정하여, 연도별로 출판된 논문 수, 연구 설계, 대상 질환 또는 증상 및 목표 흉추 교감신경절 수준을 추출하였고, 중재 중 경피적 접근법을 사용한 연구는 구체적으로 분석하였다.

출판 연도를 기준으로 분석한 결과, 1975년도를 시작으로 꾸준히 연구가 진행되었으며, 1992년 이후로 매년 1편 이상 연구가 발표되었고, 1998년 가장 많이 출판되었다. 중재별로 본다면, 1993년부터 꾸준히 수술적 접근이 과반수를 차지했고, 경피적 접근법은 연도에 따라 증가하는 경향을 보였다.

연구 설계를 보면, 129편의 연구들 중 비 비교 연구가 89편(69.5%)로 가장 많았고, 그 다음으로 전후 연구 25편(11.7%), 무작위 배정 연구 13편(10.2%), 비 무작위 대조군 임상시험 1편(0.8%)이 뒤를 이었다.

중재를 구분하지 않고 흉추 교감신경절을 대상으로 수행된 연구들의 대상 질환 혹은 증상을 분석한 결과 109편(67.3%)의 다한증이 과반수로 가장 많았다. 특히 원발성 다한증의 경우, 다양한 보존적 치료가 제시되었지만50), 단순성, 안전성 및 효능으로 인해 흉추 교감신경절제술(sympathectomy) 또는 절개술(sympathicotomy)이 현재 최선의 방법으로 여겨진다51). 다한증 외 적응증으로는 Kopelman 등52)이 주요하게 언급했던, 신경계 질환의 CRPS, 동맥경련 질환의 레이노이드 증후군, 폐쇄성 동맥 및 세동맥 질환의 폐쇄성 혈전증(버거씨병)이 본 연구에서 각각 11편(6.8%), 6편(3.7%), 4편(2.5%)으로 확인되었다.

각 질환 혹은 증상에 따라 목표로 한 흉추 교감신경절 수준을 분석했을 때, 가장 많이 연구되었던 107편(66.0%)의 다한증은 T1-7 수준과 연관되었다. 구체적으로 다한증 부위에 따라 수장부와 액와부는 T2-5, 상지는 T1-5, 안면부는 T1-3, 수족 다한증은 T2-7 수준과 관련되었다. 해부학적으로 상지로 이동하는 교감신경의 신경절전 섬유(preganglionic fibers)가 T2-8 수준의 척수 외측각(spinal cord lateral horns)에 있는 중간외측핵(intermediolateral nucleus)에서 기시하고, 교감신경간을 따라 성상신경절(C7-T1) 혹은 T2 교감신경절에서 신경절후 섬유(postganglionic fiber)와 시냅스53)하기 때문에 상기 연구들에서 해당 수준을 대상으로 한 것으로 보인다. 또한 T1-5 수준의 상지 반사성 교감신경 이영양증 또는 복합부위통증증후군과 레이노이드 증후군 및 T1-4 수준의 버거씨병 혹은 말초 순환 장애의 경우도 주요 증상의 발현 부위가 상지였다라는 점에서 상기의 해부학적 구조를 근거로 하여 다한증과 유사한 수준의 교감신경절을 대상으로 하였을 것으로 보인다.

T1-5 수준의 재발성 심실빈맥, 좌측 T1-5 수준인 QT 연장 증후군 및 T2-4 수준의 협심증 은 심장의 교감신경 분포가 T1-T5 수준의 복측 뿌리에서 기시하는 것과 관련되기 때문54)으로 보인다. 특히 QT 연장 증후군에서 좌측의 교감신경절만을 목표로 한 것은 해부학적으로 대동맥궁 주위의 심장 신경총이 좌측 교감신경 섬유와 연관되어 있으며54), 좌측 성상신경절의 자극은 종종 QT 연장 증후군과 관련된 T파 교대파(T wave alternans)를 유발한다55)는 점과 관련이 있을 것으로 보인다.

T1-4 수준의 안면 홍조는 흔히 원발성 다한증과 동반되어56) 목표 수준이 다한증과 유사하며, 얼굴 피부 혈관의 신경 분포는 상부 흉부 교감신경을 통해 매개된다는 점에서 해당 수준을 목표로 한 것으로 보인다21).

T1-5 수준의 상지 반사성 교감신경 이영양증 또는 복합부위통증증후군, T1-4 수준의 교감신경 중계성 통증 및 T2-4 수준의 대상포진 후 신경통, 안면 통증, 뇌졸중 후 통증은 교감신경-구심성 신경(primary afferents)의 상호작용 과활성을 억제하여 통증 조절을 목표로 한 것으로 보이며57), 주요 증상 부위가 인체 상부였다는 점에서 상부 흉추 교감신경절을 대상으로 한 것으로 보인다.

T9-12 수준의 원인 미상의 복통은 흉추 교감신경 사슬의 차단을 통해 복강 신경총에 신경 섬유를 공급하는 대내장신경(greater splanchnic nerve), 소내장신경(lesser splanchnic nerve), 최하내장신경(least splanchnic nerve)을 차단하여 간접적으로 복강 신경총의 차단을 목표로 하였다49). 상기의 내장 신경들이 T5-12 수준의 교감신경절에서 기원58)하기 때문에 임상 상황에 따라 취사선택한 것으로 보인다.

T2-4 수준의 척수병증 또는 척수공동증은 척수의 혈관 장애의 개선을 위해 상부 흉추 교감신경을 목표로 한 것으로 보인다. Ikeda 등59)은 흉추 교감신경절 차단 또는 절제는 아드레날린성 기전을 차단함으로써 부분적 척수 허혈을 개선하였다고 보고하였다. 그 외 목표 교감신경절 수준이 불명확한 13편(8.0%)의 연구 중 2편37,48)에서는 주입한 국소 마취제의 확산을 통해 여러 수준의 교감신경의 차단을 목표로 했음을 확인하였다.

본 연구에서 흉추 교감신경절로의 접근을 위한 중재를 크게 수술적 접근법, 경피적 접근법 및 재건술을 포함한 기타로 구분하였다. 각 논문 수는 순서대로 109편(84.5%), 17편(13.2%), 3편(2.3%)으로 수술적 접근법이 과반수였음을 확인하였다. 본 연구에서 설정했던 연구 질문에 따라 접근법의 구체적인 분석은 중재 중 경피적 접근법을 사용한 연구만을 대상으로 하였다.

흉추 교감신경절로의 경피적 접근 유형은 17편의 논문 중 복수의 유형을 보고한 1편의 논문을 포함한 18편의 연구에서 경피적 화학적 신경 차단술, 경피적 카테터 신경 차단술, 경피적 고주파 열 응고술로 분류할 수 있었고, 연구 수는 비슷하였다. 구체적인 접근법의 경우, 복수의 접근법을 사용한 2편의 연구를 포함하여 총 19편의 연구를 분석했을 때, 후방 척추 주위 접근법이 과반수였고, 척추 기립근면 접근법, 전방 기도 주위 접근법, 겨드랑 경흉부 접근법 및 전방 경흉부 접근법이 뒤를 이었다.

경피적 접근 시 영상 검사는 1편39)의 연구를 제외하고 모두 CT나 x-ray, c-arm, 형광투시법, 초음파 등의 보조를 받았다. 구체적인 수치를 제시한 연구들의 접근법을 분석하면, 후방 척추 주위 접근법의 경우, 삽입 지점은 극돌기에서 2.5 cm39), 4 cm17), 3.5~5 cm40), 4~6 cm32) 떨어진 지점이었으며, 삽입 후 목표 도달 지점은 척추체 기준 중후반 1/3 지점40,42,46) 또는 늑골 기준 2.5~3 cm 심부39)라고 제시하였다. 삽입 깊이의 경우, T1 추체 기준 5 cm47), T2 추체 기준 5~8 cm (7.4±0.8 cm)17), T3 추체 기준 5.3~10.0 cm (7.3±0.8 cm)17) 또는 좌측 6.44 cm, 우측 6.34 cm43)이었다. 척추 기립근면 접근법의 경우, 삽입 지점은 극돌기 기준 5 cm 가쪽48), 목표 도달 지점은 횡돌기48,49)였다. 그 외 겨드랑 경흉부 접근법에서만 구체적으로 삽입 깊이를 6~7 cm라고 제시하였다37).

본 연구에서 분석한 연구들에서 대부분 T1-5 수준 내의 상부 교감신경절을 대상으로 시행되었다. 앞서 고찰했던 것처럼 상부 흉추 교감신경절을 대상으로 한 것은 해당 부위를 지배하는 신경이 기시하는 분절의 수준에 근거한 것일 수도 있고, 질환 또는 증상의 발현 부위가 인체 상부에 있기 때문이었을 수 있다.

반면에 본 연구에서 확인하고자 했던 중하부 교감신경절을 대상으로 수행된 연구는 총 163편의 연구 중 T2-7 수준의 수족 다한증 2편23,28)과 T9-12 수준의 원인불명의 복통 1편49), T5 수준의 횡돌기에 접근한 유방 수술 전 통증 관리 1편48) 및 5-7번째 늑간에 국소 마취제를 주입했던 악성 또는 양성 암성 통증 1편37), 총 5편에 불과하였다. 상부 교감신경절과 달리 중하부 교감신경절의 조절을 목표로 이루어진 연구가 상대적으로 적은 이유에 대해 다음과 같이 고찰해보았다.

첫째, 중하부 흉추 교감신경절과 유관한 질환이나 증상의 첫 번째 치료 선택지가 흉추 교감신경절의 조절이 아니었기 때문일 것이다. 중하부 흉추에 해당하는 T5-9 수준에서 교감신경절전 섬유가 합쳐져 T9-10 수준에서 대내장신경을, T10-11 수준에서 소내장신경을, T12에서 최하내장신경을 분지하여 모두 복강 신경총에서 끝난다60). 최종적으로 T5-12의 신경절전 섬유는 교감신경절을 통과하여 복강신경절(celiac ganglion), 상장간막신경절(superior mesenteric ganglion), 대동맥신장신경절(aorticorenal ganglion)로 시냅스 한 후60) 신경절후 섬유는 위, 소장, 상행결장, 가로결장 등 각각의 내장 구조에 분포한다2). 따라서 중하부 흉추 수준에서 교감신경절 전후 섬유 또는 신경절에 병리적인 상황이 생긴다면, 기능성 소화불량증이나 과민성 대장증후군처럼 신경 지배 영역에 병변이 발생할 것이다. 상술한 두 질환의 치료에 있어, 기능성 소화불량증은 프로톤펌프억제제, 위장관 운동촉진제 등의 약물 치료 및 H. pylori 제균 치료가 우선 되며62). 과민성 대장증후군은 식이 조절 및 진경제, 지사제 등 약물 치료를 강한 권고수준으로 제안된다61). 이처럼 임상진료지침 상에서 중하부 흉추 교감신경절의 조절을 위한 치료는 고려되지 않거나, 후순위의 고려 사항으로 보여진다.

둘째, 하부 흉추 수준에서 기원하는 전수질 동맥(Adamkiewicz 동맥)으로 인한 위험부담이 있기 때문일 것이다. 전수질 동맥은 척수 앞쪽의 2/3의 혈류 공급을 담당하는 공급 동맥으로, T8-L1 사이63) 또는 T9-12 사이64)에서 기시한다고 보고되었다. 해당 동맥은 주사 바늘 등으로 인한 직접적인 외상이나 신경 차단제에 의한 허혈 등으로 손상될 수 있으며, 손상 시 하지 마비를 유발할 수 있다. 해당 동맥은 혈관조영술로 47%의 발견율65)을 보였는데, 즉 영상 장비의 보조 하에도 해당 동맥이 기시하는 분절로 침습적인 접근 시 손상의 가능성을 완전히 배제하기는 어렵다는 것이다. 마지막으로, 경피적 신경 차단술 또는 경피적 카테터 차단술 등 국소 마취제의 주입을 통한 척추 주위 차단 시 확산 효과가 있기 때문에 실제로는 상부 흉추 분절로 접근했지만, 어느 정도의 중하부 흉추 교감신경절 차단 효과까지 기대했던 것 때문일 수 있다66,67).

그럼에도 불구하고 다음의 이유로, 향후에는 중하부 흉추 교감신경절에 초점을 맞춘 연구와 임상 활용이 더 많이 이루어져야 할 것이다. 첫째, 기존의 치료법에도 중하부 흉추 교감신경절과 관련된 병리적 문제의 유병률이 비슷하게 유지된다는 것이다. 대표적인 예로 기능성 위장관 장애의 경우, 국내 유병률이 2011년 49.7%68), 2021년 45.2%69)로 보고되어 여전히 흔하면서 잘 낫지 않는 질환으로 여겨지기 때문에 기존 치료법에서 더 나아가 새로운 접근이 필요하다.

둘째, 자율신경의 균형이 깨진 현대인들의 수가 증가하고 있다. 건강보험심사평가원 통계에 따르면 자율신경계통의 장애로 진단받은 환자 수가 2012년 12,624명에서 2022년 34,247명으로 10년간 약 2.7배 증가하였다. 특히 2020년까지 완만한 증가를 보이다 2021년을 기점으로 진료 받은 환자가 전년 대비 2배 이상 증가하였다는 점은 자율신경의 불균형을 해소시켜줄 치료 대안이 시급함을 시사하며, 교감신경절 및 신경절전⋅후 섬유의 병리적인 상황을 직접적으로 개선하는 것이 자율신경 균형 회복을 위한 하나의 대안이 될 것으로 사료된다.

본 연구의 검색 키워드로 검색된 한의학 연구는 없었다. 이는 자율신경계의 조절을 보고한 한의 임상 연구들은 있었지만 ‘교감신경절’을 대상으로 고찰하지 않았기 때문일 것이다. 실제 침 치료12), 이침 치료13) 및 부항 치료14)로 교감신경 항진 상황이 개선되었음을 보고하였다. 약침 치료를 활용한 연구에서도 자율신경의 활성화를 보고하였으나, 혈성(穴性)에 따른 경혈에 주입했다70)는 차이가 있었고, 척추체 주위에 약침 치료를 시행한 연구에서는 교감신경절을 대상으로 한 것이 아닌, 척추 심부 근육의 이완을 통해 간접적으로 교감신경 항진 상태를 개선하고자 하였다71)는 점에서 본 연구의 목적과는 차이가 있었다. 이외에도 한방물리요법의 경우, 경피 전기 자극 치료(trascutaneous electrical nerve stimulation)를 흉요추 교감신경절에 적용했을 때 교감신경절 지배 부위에서 말초 혈류가 증가했음을 보고하였고72), 흉추 교감신경절은 아니지만, 성상신경절을 대상으로 혈위 초음파요법(ultra-sound)을 적용한 연구73)에서 교감신경 항진 상황의 개선을 보고하였다.

기존의 한의학적 치료가 전반적인 자율신경계의 조절을 통해 자율신경의 균형을 이끌어 냈던 것에서 나아가, 자율신경의 불균형이 주소증의 직⋅간접적인 원인이 되었다면, 연관되는 특정 수준의 교감신경절을 선별하여 치료한다면 더 직접적이고 즉각적인 효과를 기대할 수 있을 것으로 사료된다. 따라서 기존 치료법보다 접근성을 높이면서도 안전한 대안이 고려되어야 하며, 따라서 여러 한의학적 중재 중 경피적 후방 척추 주위 접근법에 착안하여, 환자가 호소하는 증상에 따라 교감신경절 분절 수준을 고려하여, 각 분절에 대응하는 배수혈에 혈위 초음파요법을 적용하는 것을 새로운 접근법으로 제안하며, 근거는 다음과 같다.

본 연구의 분석 결과, 교감신경절로의 경피적 접근 연구의 삽입 지점이 각 분절의 극돌기에서 2.5~6 cm였다17,32,39,40)는 점에서 배수혈의 혈위와 유사하다는 것을 확인하였다. 배수혈 중 BL11-21은 T9 수준을 제외하고 순서대로 T1-T12 극돌기 아래 모서리와 같은 수평 높이에서 뒤정중선에서 가쪽으로 1.5촌 지점에 위치하는데74), 약 4.5 cm 가쪽으로 위치해 있는 것이다. 다만, 본 연구에서 교감신경절로 도달하기 위해 언급된 삽입 깊이가 약 5 cm인 반면, 배수혈의 자침 깊이는 직자 시 0.3-0.5촌(0.91~1.52 cm), 사자 시 0.5-1촌(1.52~3.03 cm)이다. 즉, 일반적인 배수혈 침 치료나 약침 치료는 해부학적으로 흉추 신경의 배측 가지(dorsal ramus) 중 후방 가지(posterior brach)와 좀 더 밀접하기 때문에74) 교감신경절 전후 섬유나 교감신경절과 관련된 흉추 신경의 복측 가지(ventral ramus)2)에 근접하기 위해서는 좀 더 깊이 있는 접근이 필요하다. 이를 고려해서 침이나 주사침으로 심자하려 한다면 늑간 공간에 위치한 혈관, 신경 등의 손상뿐만 아니라 기흉을 초래할 우려가 있다. 혈위 초음파요법의 경우 1 MHz의 초음파가 주로 조직의 3~5 cm 깊이까지 전달된다는 점에서75) 심부 접근 시의 위험부담을 보완해줄 수 있다. 덧붙여 중하부 흉추 교감신경절의 병리와 관련 있는, 소화기능 장애의 원인으로 교감신경절전 섬유의 허혈이 제시되었는데76), 혈위 초음파요법의 기계적 진동 작용 및 열 작용을 통해 국소 혈관을 확장시킬 수 있으므로1), 이를 통해 허혈 상태의 교감신경 섬유 주변으로 접근해 국소 혈관을 확장시킨다면 이러한 허혈 상황을 보다 안전하고 직접적으로 개선할 수 있을 것으로 사료된다.

본 연구에서 다음과 같은 한계가 있다. Case report, RCT만을 선정하였고, 129편의 연구에서 90편(69.8%)이 비 비교 연구였으며, scoping review의 연구 특성상 각 연구의 질 평가를 할 수 없었다. 또한 한의학적 접근 방법을 접목시키기 위해 수술적 접근법을 제외한 경피적 접근법만을 분석하였고, 각 질환 및 증상에서 목표로 한 흉추 교감신경절을 모두 포괄하여 범위로 제시했기 때문에 각 연구에서 어떻게 조합해서 취사선택했는지는 구체적으로 다루지 못했다.

그럼에도 본 연구는 흉추 교감신경절을 목표로 이루어진 국내외 연구의 동향을 광범위하게 정리하였다. 또한 중재의 구분 없이 질환 혹은 증상별로 목표하였던 흉추 교감신경절 수준을 정리하여 특정 질환 또는 증상의 원인이 되는 교감신경절 수준을 진단할 수 있는 근거를 마련하였고, 경피적 접근법을 사용한 선행 연구들을 분석하여 선별적으로 교감신경절에 접근할 수 있는 지표와 기준을 정리하여 한의학적 치료법에 접목시키고자 하였다는 점에서 의의가 있다. 교감신경절과 관련된 연구를 진행할 때, 접근 방법에 대해 삽입 부위, 삽입 깊이, 목표 도달 지점, 목표 교감신경절 수준 등 구체적인 술기 방법을 서술할 필요가 있다. 향후에는 임상 대조연구, 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 등 잘 설계된 추가적인 연구가 필요하다.

결론»»»

본 연구는 주제범위 문헌고찰을 사용하여 흉추 교감신경절과 관련된 129편의 논문을 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.

  • 1975년도를 시작으로 꾸준히 연구가 진행되었으며, 중재에 따라 분류하면 2016년까지 수술적 접근법이 우세했으며, 2017년 이후부터 경피적 접근법이 비슷하거나 조금 더 우세하였다. 연구 설계에서 129편의 연구들 중 비 비교 연구가 가장 많았다.

  • 흉추 교감신경절을 대상으로 가장 많이 연구되었던 질환 혹은 증상은 다한증으로, T1-7 수준과 연관되었고, 대부분 T1-5 수준 내 교감신경절과 연관되었다.

  • 경피적 접근법 중 후방 척추 주위 접근법의 경우, 삽입 지점은 극돌기에서 2.5~6 cm 가쪽이었고, 삽입 후 목표 도달 지점은 척추체 기준 중후반 1/3 지점 또는 늑골 기준 2.5~3 cm 심부이며, 삽입 깊이는 추체에 따라 차이가 있었지만, 5~10 cm 이내였다. 척추 기립근면 접근법의 경우, 삽입 지점은 극돌기 기준 5 cm 가쪽, 목표 도달 지점은 횡돌기였다.

  • 중하부 흉추 교감신경절을 대상으로 한 연구는 총 5편(3.1%)였고, 데이터베이스 검색 결과 흉추 교감신경절을 대상으로 한의학적 중재를 시행했던 임상 연구는 없었다.

  • 본 연구는 원인이 되는 흉추 교감신경절 수준을 선별할 수 있는 진단적 근거를 마련하였으며, 각각의 흉추 교감신경절에 초점을 맞추는 치료의 필요성을 고찰하고, 구체적인 한의 치료법을 제안하고자 하였다. 향후 흉추 교감신경절을 대상으로 하는 임상 대조연구, 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 등 잘 설계된 추가적인 연구가 필요하며, 본 연구는 향후 연구들의 근거 문헌이 될 것이다.

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April 2024, 34 (2)

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